工 伤 认 定 调 查 笔 录

时间： 年 月 日 时 分开始至 时 分结束

地点：

调查人： 记录人：

被调查人： 性别： 年龄：

文化程度： 工作单位： 职务

住址： 电话：

问： 我们是人力资源和社会保障局的工作人员，现主要对 （以下简称当事人）受事故伤害一事进行调查核实。现对你依法进行询问，请你如实回答。

答：

调查人签名 记录人签名

共页

注：调查结束后，由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹，并在笔录末页注明

“以上记录已看过，情况属实”（修改处加盖指纹）。

工 伤 认 定 调 查 笔 录（续）

调查人签名 记录人签名

共 页第 页

注：调查结束后，由受调查人在每页笔录末尾签名并加盖指纹，并在笔录末页注明“以上记录已看过，情况属实”（修改处加盖指纹）。

第二篇：工伤认定调查笔录

陕西省人力资源和社会保障厅

工伤认定调查笔录

（编号 ） 调查时间： 调查地点： 调查事项： 调查人（姓名、职务）： 记录人（姓名、职务）： 被调查人姓名： 性别： 单位： 被调查人联系电话及地址： 内容：

调查人： 记录人： 被调查人： 年 月 日 注：被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认。 续 页

（编号） 调查人： 记录人： 被调查人： 年 月 日 注：被调查人应当审核记录内容后在每页笔录和末尾签字确认。