工伤事故调查笔录

调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人姓名： 性别： 年龄： 职务（工种）： 现工作单位： 电话： 身份证号码： 地（住）址： 调查情况（问、答或观察情况）：我们是 劳动保障局工作人员，现就受伤（死亡）一事作调查了解，请你如实回答我们提出的问题。

答： 问：你是 公司的员工吗？ 答： 问：你是从什么时候来到公司的，具体从事什么工作？

答： 问：你与 认识吗？

答： 问：

答：

问： 是 公司的员工吗？ 答： 问： 是从什么时候来 公司工作的，具体从事什么工作你清楚吗？

答： 问： 受伤（死亡）的当天，他是在上班还是在休息。

答： 问：你们与 公司签订过劳动合同吗？具体了解 与公司签订过劳动合同吗？

答： 问：公司给你们员工提供的劳动安全保护措施有哪些，知道吗？

答： 问： 公司在劳动安全保护方面日常对员工有哪些要求？有过专门的培训或讲解吗？

答： 问：请你详细叙述一遍 受伤（死亡）事故的经过。

答：

问：以上所说是否属实？

答： 问：对上述情况还有无补充说明的？

答：

调查人：（签名）

被调查人：（签名）

注：1、最后页应由调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人

要在每一页签名。

2、上下页之间应加盖骑缝章。

第二篇：工伤调查笔录范本

关于xxx受伤情况的调查笔录

1、 你与*****公司是什么关系？

2、 你是哪年哪月来公司参加工作?

3、 你对*********工作环境熟悉不熟悉？

4、 XX年XX月XX日你上什么班？

5、 你和谁是同一个班？

6、 在上班前值班干部开班前会了没有？几点开的？

7、 在班前会上给你们班安排了什么工作？工作环境你熟

悉不熟悉？

8、 在班前会上说明工作前注意事项没有？

9、 XXX在你们班受伤是几点几分你知不知道？

10、 请你叙述一下X班XXX受伤情况的经过好吗？

11、 以上笔录是否属实？

12、 你还有什么需要补充的吗？

被调查人在签字前写明：①以上笔录我已经看过，与我讲的一样。②上述笔录我已审阅、“无误”。③如不识字的人员可说明：以上笔录已读给我听“无误”。然后签字（指印）写明年月日。