工伤认定调查笔录

调查时间： 年 月 日 时 分至 时 分 调查地点：

调查人： 证件名称: 证件号:

证件名称: 证件号:

记录人:

被调查人： 性别： 族别： 文化程度： 出生年月： 年 月 日 联系电话： 住 址： 问：我们是XX市人力资源和社会保障局工伤认定办公

室工作人员，这是我们的证件，请你们看看? 答：看清楚了。 问：根据《工伤保险条例》第十九条的相关规定，现依

法向你了解 的有关情况，请你如实回答我们的提问，不得做假证、伪证，否则是要承担法律责任的，你听明白了吗？

答：听明白了。 第 页 共 页

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第二篇：调查笔录模板

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调 查 笔 录

调查时间: 年 月 日 时 分

调查地点: 调 查 人: 记 录 人: 被调查人: 性 别: 出生日期: 年 月 日民 族: 现住地址: 联系方式或身份证号码: 我们是 律师事务所的工作人员，我们今天找你向你调查了解有关 一事的相关问题，请你配合我们的工作，如实地陈述亲身感知的事实，便于我们记录。 问： 答：

注：笔录交被调查人核对后，由其在笔录上逐页签名（盖章）或捺印，在末页上签明“以上记录我看过（念给我听过），和我说的相符，”并签名（盖章）或捺印，注明时间（×年×月×日）。 签 名：