附件3

工伤认定调查笔录问话提纲

一、说明调查来意：（必问题）

1、我们是×××县（市、区）劳动和社会保障局工作人员（出示执行公务的证件），今天受赣州市劳动和社会保障局委托，就×××同志（或你单位）已向赣州市劳动和社会保障局申请工伤认定一事，向你调查取证，请你支持配合，实事求是地回答我们的提问，若有虚假，应负法律责任。

二、了解用人单位基本情况：

2、你单位的全称是什么？单位法人代表（姓名）是谁？你单位是何时何地登记注册的？

3、请你现在给我们提供一份你单位的企业法人营业执照复印件？

4、请问你单位是否按照《工伤保险条例》的规定参加了工伤保险？是否为×××同志办理了工伤保险？如果办理了，请提供缴纳工伤保险费的相关凭证（复印件）。

三、查清劳动者与用人单位之间是否存在劳动关系：（未签订劳动合同的，都必须问话）

5、×××同志是什么时候到你单位工作的？当时履行了什么手续？是否填写招工招聘“登记表”、“报名表”等招用记录？

6、×××同志的工资是如何发放的（计件、计时、定额）？×

××同志领取工资时办理了什么手续？请你们现在提供一份×××同志工资发放花名册或工资支付凭证、记录的复印件，并加盖单位印章。

7、×××同志何时与用人单位建立劳动关系的？是否签订劳动合同？×××同志与你单位之间存在劳动关系，你单位有无不同意见（争议）？

8、请你现在给我们提供一份×××同志的考勤记录（出勤卡、出入证、或者其他能够证明存在劳动关系的证明材料），并加盖公章。

四、调查核实受伤事故的具体经过和受伤后的处理情况：（根据需要选择问话）

9、×××同志平时正常的工作岗位是什么？×××同志是在何时（年、月、日、时、分）、何地点、因做何具体工作而发生事故受伤？其伤情如何？

10、×××同志受伤害时，有哪些人在场？他们的具体姓名？

11、发生事故时具体分派（安排）×××同志工作任务的是谁？他的姓名是什么？

12、×××同志受伤事故发生后，单位是如何处理的？

13、到目前为止，单位共为×××同志负担医药费多少元？现在该同志的伤情怎样？

五、告诉举证责任：（只要是工伤职工或直系亲属申报的，必须问话并下达举证通知）

14、你认为×××同志属不属于工伤？

15、你认为×××同志不属于工伤，根据《工伤保险条例》的规定，用人单位必须负举证责任。请你单位根据我们送达的《工伤（亡）认定举证通知》要求，在规定的时间内将举证材料交给我们，逾期将视为单位举证不能，赣州市劳动和社会保障局将依据受伤职工提供的证据和其它证据材料作出工伤认定结论。

16、你单位未按《工伤保险条例》规定的时间内提出工伤认定申请，请你单位根据我们送达的《工伤（亡）认定举证通知》要求，在规定的时间内将举证材料交给我们，逾期将视为单位举证不能，赣州市劳动和社会保障局将依据受伤职工提供的证据和其它证据材料作出工伤认定结论。（不是用人单位提出工伤认定申请的，均应告知用人单位提交举证材料）

六、被调查人对前述内容予以核实并签字：（必问题）

17、你以上讲的话是否属实？如果是，请你对以上记录核对后予以签字并按手印。

第二篇：工伤事故调查笔录

工伤事故调查笔录

工程名称：

调查日期： 年 月 日 调查地点： 调查人： 记录人： 被调查人： 性别： 年龄： 民族： 籍贯： 文化程度： 职业： 职务： 技术职称： 政治面貌： 住址：

与当事人关系： 在场人： 调查的内容：

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