调查笔录（调查伤者样表）

调查时间：×年×月×日×时×分（写记录的时间）

调查事项：关于×××受伤

调查人：单位主管生产、安全等领导（这里是记录人写） 记录人：报送材料的人（调查人与记录人不是同一人）

被调查人姓名： 伤 者 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 单位： 职务： 住址： 电话： 邮编： （ 以上空白栏目全部填写完整）

问：你受伤的时间 答：×年×月×日×时×分 问：你受伤的地点 答：××车间（或者××场地） 问：受伤的经过 答：当时在做何事，因何原因受伤（要写详细） 问：事故现场的目击证人 答：××× ××× ×××（两至叁人） 问：就诊的医院 答：哪些人（具体几人要写姓名）用何交通工具，送往××医院

问：具体伤情 调查人（签名）：单位主管生产、安全等领导签字（自己本人签名） 被调查人意见： 上述情况属实 被调查人：（签名并

右手大拇指按手印）

调查笔录（调查证人样表）

调查时间：×年×月×日×时×分（写记录的时间）

调查事项：关于×××受伤

调查人：单位主管生产、安全等领导（这里是记录人写） 记录人：报送材料的人（调查人与记录人不是同一人）

被调查人姓名：证人姓名 性别： 年龄： 民族： 文化程度： 单位： 职务： 住址： 电话： 邮编： （ 以上空白栏目全部填写完整）

问：× × ×受伤的时间 答：×年×月×日×时×分 问：×××受伤的地点 答：××车间（或者××场地） 问：×××受伤的经过 答：从做事到受伤（要写详细） 问：现场还有那些证人 答：××× ×××（两至叁人） 问：上述情况无出入，请签字 答：好的 调查人（签名）：

被调查人意见： 被调查人：（签名并右手大拇指按手印）

扬州市江都区人力资源和社会保障局

调查笔录

调查时间：

调查事项：

调查人：

记录人：

被调查人姓名： 性别： 年龄： 民族：

文化程度： 单位： 职务：

住址： 电话： 邮编 调查人（签名）：

被调查人意见： 被调查人（签名、按手印）

笔录用纸续页

第 页

答：写出院诊断（未住院写门诊医生诊断） 问：上述情况，如无出入，请签字 答：好的 被调查人本人（签名按手印 ）

并签当天时间

扬州市江都区人力资源和社会保障局

第二篇：调查笔录表

调查笔录表