于田县人民医院重大手术报告审批制度

一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。我院界定的重大手术包括：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）预知预后不良或危险性很大的手术；

（三）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（四）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（五）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（六）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（七）邀请国内外著名专家来院参加的手术；

（八）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

二、报告审批程序及要求

（一）科主任主持下组织全科术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大及新开展手术审批报告单》，科主任签字后，在手术前三天上报医务部；

（二）医务部审阅《重大及新开展手术审批报告单》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后等问题做全面了解，必要时组织院内或院外专家集体论证，通过后通知科室实施手术。

于田县人民医院非计划再次手术上报及监管制度

一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。

二、医务部负责，手术科室及手术室、病案室共同参与构建我院上报、监管、反馈、改进的质量管理体系。

（一）各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，

监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主

管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务部，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务部。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术目的、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录在科室非计划再次手术专项管理登记本。

手术室负责配合各临床科室开展双渠道上报。常规手术在手术前一天手术通知单送达后，通过检索确定是否为一次住院期间施行多于一次手术，一旦发现立即进行记录，实时上报医务部；急症手术在手术结束后24小时内完成检索、上报工作。

（二）病案室负责全院病历的质控工作，每月月底检索并总结当月出院患者中一次住院施行多于一次手术的病例，排检出其中属于非计划再次手术的病例进行重点检查。将质检结果通过质量检查以书面反馈的形式下发到主管医师，督导其进行改正。同时将结果上报医务部。在医院信息系统（Hospital Information System，HIS系统）及电子病历全面施行后，通过运行病历管理系统实时监控非计划再次手术的发生，配合每月月底病案总结工作，完善主动上报监控措施，防止任何非计划再次手术上报遗漏情况的发生。

（三）医务部负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室和手术室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月月底根据病案室的总结报告查对各手术科室及手术室的上报情况。发现科室未按规定上报时，仔细调查原因及责任人，对未按规定上报的科室进行记录。发现手术室未按规定上报，也需进行记录。根据相关规定、质控指标及监管内容进行全面汇总评定。

三、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分10分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务部负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。

于田县人民医院

20xx年7月7日

第二篇：20xx版重大手术报告审批制度

重大手术审批制度

（20xx年修订）

1、为降低手术风险，保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。

2、高龄（≥70岁），疑难、危重病人的手术，伴严重躯体疾病等高风险手术，由大外科主任审批即可，大外科主任视情况决定是否需要医务科和主管院长审批。

3、重要脏器及肢体切除、各种器官毁损术；非计划再次手术、可能存在纠纷的患者、首次开展的新手术及外宾、华侨、港、奥、台同胞、特殊保健对象等手术，必须由大外科主任、医务科及主管院长逐级审批。

4、依据医院手术分类，凡属上述手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制订治疗方案及手术方案等。

5、手术前讨论记录在“术前讨论记录本”上，而综合性、一致性意见记录在病程录中，记录由经治医师完成，上级医师审阅签字。不允许进修、见习医师记录。

6、以上手术，经科室术前讨论后，必须填写相应审批表，经科室主任签字后按上述规定报审批，严禁不审批就手术。

7、大外科主任、医务科负责人审批上述手术时，必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、知情同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“申请单”相应栏签字。

8、属于新手术的病例，执行新技术开展报告审批制度。

20xx-12-29