重大手术报告审批制度（修订）

一、重大手术系指医院已开展，但因客观或主观原因，对患者生命或重要器官有直接威胁或损伤之危险且预后不良的以及手术者或被手术者情况特殊的手术。也可以理解为重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

我院界定的重大手术审批范围包括：：

（一）我院《手术分级管理办法》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

（二）本院新开展的手术；

（三）破坏性大的手术；

（四）诊断不明确的探查手术；

（五）非计划再次手术

（六）病情危重有重大手术风险的手术（包括麻醉风险大的手术）；

（七）预知预后不良或危险性很大的手术；

（八）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术；

（九）被手术者系特殊保健对象，如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；

（十）各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

（十一）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术；

（十二）院外专家会诊手术；

（十三）被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。

（十四）科主任或正、副主任医师认为要报告审批的其它手术

二、报告审批程序及要求

（一）科主任主持组织全科对属于审批范围内的重大手术进行术前讨论（特殊情况下可请院内外专家会诊），明确手术方案，由手术者与患方进行术前谈话，向患方认真、详细交代治疗方案和可选择的替代治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。患方在完全理解的情况下，接受手术并认真填写《手术知情同意书》。主管医师负责填写《重大、新、致残手术审批表》，主刀医师签名，科主任签署意见后，在手术前三天上报医务科或分管院长审批备案。科主任或副主任医师以上人员签发手术通知单及决定手术者。

（二）医务科批准签字前必须审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书、术前小结等，审阅《重大、新、致残手术审批表》，对患者病情、诊断、手术方案、手术风险、预后、科室讨论结果等问题做全面了解（必

要时可组织院内专家集体论证）后方可在审批表上签字，通知科室实施手术。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报分管院长审签，同意后方可进行手术。

附：全院重大手术目录

20xx年9月10日

全院重大手术目录

一、眼科：

1、眼球摘除术；

2、玻璃体切割术；

二、脑外科：

1、颅内动脉瘤夹闭术；

2、颅内动脉瘤栓塞术；

3、高颈段椎管内肿瘤切除术；

4、颅脑深部肿瘤切除术

5、重型颅脑损伤大骨瓣减压术

三、肝胆外科：

1、胰十二指肠切除术；

2、肝叶切除术；

四、心胸外科：

1、三尖瓣生物（机械）瓣膜置换术

2、主动脉（二尖）瓣生物（机械）瓣膜置换术

3、冠状动脉移植术

4、复杂性先天性心脏病矫治术；

5、人工血管置换术；

6、主动脉夹层介入手术；

7、复杂食管癌切除术；

8、复杂纵膈肿瘤切除术；

9、肺切除术、

10、全肺切除+淋巴结清扫术

五、胃肠外科：

1、胃癌根治术：

2、结肠癌根治术，结肠癌扩大切除术；

3、直肠癌根治术（Dixon、Miles术）；

4、经腹腔镜行直肠癌根治术

5、经腹腔镜行胃大部分切除术

6、腹腔肿瘤切除术

7、腹膜后肿瘤切除术

六、关节外科：

1， 人工全膝关节置换术；

2、人工全髋关节置换翻修术；

3、关节镜下交叉韧带重建术；膝关节镜下交叉韧带修补术（三）

4、人工肱骨头置换术；

5、先天性髋关节脱位截骨术

6、恶性骨肿瘤保肢术；

7、骨盆骨折切开复位内固定术；

8、截肢术

七、产科：

三次剖宫产术；

八、甲乳外科：

1、 甲状腺癌根治术+根治性淋巴结清扫术

2、乳腺癌改良根治术；

九、肛肠外科：

直肠癌根治术（Dixon、Miles术）

十、烧伤整形：

1、中、大面积深度烧伤早期切、削痂植皮术

2、全面部除皱术；

3、小腿截肢术、大腿截肢术；

4、腭裂修补术

十一、手足外科：

1、 手指再植术(断指再植)

2、截肢术

十二、口腔科：

1、上颌骨肿块切除术；

2、下颌骨肿块切除术；

3、颊舌颈联合根治术；

十三、泌尿外科：

1、前列腺根治切除术

2、肾癌根治术；

3、膀胱全部切除术、结肠代膀胱术(膀胱重建术) 十四、妇科：

1、卵巢癌根治术；

2、卵巢癌肿瘤细胞减灭术；

3、次广泛子宫切除术；

4、次广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清除术；

5、宫腔镜下子宫内膜切除术

6、重度宫腔粘连分离术；

7、多发性粘膜下肌瘤切除术；

8、先天性生殖道畸形矫治术；

十五、耳鼻喉科：

1、全喉切除术

2、喉癌联合根治术及下咽癌切除、修复术；

3、外、中耳癌根治术；

十六、脊柱外科

1.上颈椎前路齿状突内固定术

2.上颈椎后路环枢椎椎弓根内固定术

3.颈椎后路单开门椎管成形术

4.胸椎腰椎前路病灶清除内固定术

5.脊柱侧、后凸畸形后路截骨矫形术

6.脊柱肿瘤切除术

第二篇：重大手术报告审批制度1

重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行重大手术报告审批制度。 重大手术报告审批制度

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。

⒈资格准入手术：资格准入手术是指按省卫生厅的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由省卫生厅或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单

⒉高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

⒊新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，由医教科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报省卫生厅批复。

⒋其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医教科，医教科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

⒉科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报县卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。③开展新手术的可行性论证报告。④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病

人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。