重大手术报告审批制度及流程

为降低手术风险，保证医疗质量，根据我院相关文件文规定，重大手术必须实行审批制度。重大手术是指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括重大、疑难、复杂、致残手术以及新开展的手术、资格准入手术、高风险手术、科研手术、外宾和省、市级领导手术以及其他特殊手术,这类手术均应采取慎重态度, 填写“重大手术审批报告单（附件）”。具体流程如下：

一、依据我院《手术医师资格分级授权管理制度》要求，所有重大手术，必须由科主任组织全科进行术前讨论。此类手术的术前讨论,由科主任主持,手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加，必要时医务科派人参加。

二、手术前讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。讨论内容由负责医师记入病历, 并由上级医师审阅签字。

三、重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写完整“重大手术审批报告单” 的每一项，科主任审批签字后报医务科审核。

四、医务科科长有资格审核“重大手术审批报告单”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前小结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。医务科审核后，再由分管院长或院长审批，审签同意后方可进行手术。

五、属于新技术的病例，须执行《新技术、新项目准入管理制度》。

附件：重大手术审批报告单

科室 住院号 姓名 性别 年龄 单位 职业 科别 床号 诊断及其依据

手术前病房（全科）讨论意见

拟实行何种手术

手术前准备情况，书中可能出现的问题及预防措施

住院医师

科主任意见 医务科审核意见 院长（分管院长）审批意见 签字 签字 签字

注：本表一式三份，随病历一份，科室存档一份，报医务科一份。

为完善手术管理，确保院内重大（特殊）手术安全，按照我院《手术分级管理制度》及《手术医师资格分级授权管理制度与程序》，特制定本制度：

一、凡属下列之一的视为重大（特殊）手术：

1、我院《手术分级管理制度》中规定的四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者；

2、被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人；

3、无主患者、有潜在的引起医疗纠纷的手术、进入司法程序的患者的手术；被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术

4、各种诊断不明的探查手术、24小时内再次手术、非计划再次手术、预知预后不良的手术等；

5、外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行；

6、各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术；

7、高风险手术：患者年龄超过70岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质等；

8、新开展的手术，临床试验、研究性手术；

9、器官切除及大器官移植。

以上9类手术，必须经医务部审批、备案。

二、报告审批流程

1、一般的四级手术、新技术新项目手术及致残手术经科内讨论，科主任在已填写的《重大（特殊）手术审批单》上签署同意意见后，上报医务部。

2、医务部审批同意后报分院院长审批。

3、分管院长审批同意后，医务部备案并方可实施。

4、开展重大、高风险的新手术以及探索性（科研性）手术，上报医务部并经技术管理委员会、医学伦理委员会评审方能在医院实施。

5、对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。

三、重大（特殊）手术目录

附各科四级手术中难度特别大，过程尤其复杂者手术目录：

专手术名称级别序号

骨外

胸椎后路切开复位内固定术重大8

腰椎后路内固定+椎间融合术重大9

全膝关节置换术重大10

全髋关节置换术重大11

第二篇：10-23重大手术报告审批制度与流程

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