厦门市中医院重大手术报告审批制度

为了确保重大手术安全和质量，加强我院重大手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度。

一、重大手术界定及手术权限

重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。包括资格准入手术，高度风险手术，新技术新项目、科研手术及其它特殊手术。

副主任医师及以上职称手术医师方可主持重大手术，包括一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者，但手术医师的手术权限均不可超出我院的手术权限。

二、重大手术审批权限

重大手术审批权限是指对拟施行的重大手术（包括不同情况、不同类别手术）的审批权限。 ⒈资格准入手术：资格准入手术是指按市卫生局的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市卫生局或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。任何级别的资格准入手术均由手术医院业务副院长或院长审批同意后，手术科室主任签发手术通知单。

⒉高度风险手术：高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意后，手术科室科主任负责签发手术通知单。

⒊新技术、新项目、科研手术：一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批同意，手术科室主任签发手术通知单。高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报市卫生局审批。必要时由市卫生局委托指定的专家委员会评审同意后方能在医院实施。对重大的涉及生命安全和社会环境的手术项目需按规定上报市卫生局批复。

⒋其他特殊手术：可能导致毁容或致残的，已经或预期可能引致司法纠纷的，本院因术后并发症需再次手术的，外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行），以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，医务科备案后提交业务副院长或院长审批同意后，由手术科室科主任签发手术通知单。

三、重大手术管理要求

⒈在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超医院手术权限的手术，在不影响病人安全的前提下，应邀请上级医院会诊并电话报请市卫生局批准后方可进行，术毕一周内补办书面手续。

⒉科研项目手术必须征得患者或直系家属同意。

⒊超权限手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报市卫生局批准。申请批准时需提供以下材料：

①医院相关科室、医护人员学历、职称、资格准入证明、技术开展情况、设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况。

②近二年本科室医疗事故争议、重大医疗差错、医疗事故发生情况统计。

③开展新手术的可行性论证报告。

④人员进修学习情况，是否有上级指导医师。

⑤其他需要提供的资料。卫生行政主管部门要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，书面批复。

⒋对违反本制度超权限手术的责任人，将追究相关人员的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。重大手术申报审批制度是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各科室必须严格遵照执行。已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《医疗质量责任追究管理办法》厦中医〔2011〕101号。

二十四、厦中医〔2012〕20号厦门市中医院关于医疗质量管理协调规定的通知 各科室：

为了保障医疗安全，提高医疗质量，加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定《医疗质量管理协调规定》。

1、医疗质量安全管理协调工作在分管院长领导下、由医务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。

2、医务科和质控科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查监督，尤其是对病历书写规范性、及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。

3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。

4、质控科对医院医疗质量工作要进行评价质量考核，质量分析，做好文字记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室，并负责做好质控工作中相关问题的答疑。

5、各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规程。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。

6、成立医院医疗质量与安全管理委员会，由院长担任主任，分管院长担任副主任，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量与安全管理委员会、医务科与质控科、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

7、调整病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。

8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。

9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。

10、医院医疗质量与安全管理委员会要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。

11、医务科、质控科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。

二〇一二年二月二十日

第二篇：重大手术报告审批制度

重大手术报告审批制度

为降低手术风险保证医疗质量，病情复杂及疑难手术必须实行审批制度。本制度适用于大手术以上的手术、难手术、截肢手术。其中重大手术指技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，包括资格准入手术、高风险手术、新技术新项目、科研手术及其他特殊手术。

一、 依据医院手术分类手册，凡属大手术、特大手术的病例，必须由科主任组织全科术前讨论，手术医师、麻醉师、护士长及有关人员参加。讨论内容包括：分析病情、明确诊断、制定治疗方案 及手术方案等，充分评估手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施。

二、 手术前讨论记载在病程记录中，记录由经治医师完成，经上级医师审阅签字。

三、 重大疑难手术及截肢手术术前讨论后，必须填写“重大疑难手术报告”专页的每一项，科主任签字后报医务科批准。

四、 医务科科长有资格审批“重大疑难手术报告”。批准签字前必须认真审阅病历，包括：住院记录、术前讨论、手术同意书、麻醉同意书及术前总结。对患者病情、诊断、科室讨论结果做全面了解后，方可在“报告”相应栏签字。如情况特殊，或认为需业务院长审签者，由医务科上报上级审签，审签同意后方可进行手术。

五、 属于新手术的病例，执行《新技术开展报告审批制度》