目录
第一章 绪论 .......................................................................... 1
第二章 口腔颌面外科临床检查： .................................. 1
第三章 麻醉镇痛重症监护 ................................................ 2
第四章 牙及牙槽外科......................................................... 6
第五章 口腔种植外科 .................................................... 12
第六章 口腔颌面部感染 .................................................. 16
第七章口腔颌面部损伤 .................................................... 24
第八章口腔颌面部肿瘤 .................................................... 34
第九章唾液腺疾病 ............................................................. 53
第十章颞下颌关节疾病 .................................................... 62
第十一章颌面部神经疾患 ................................................ 70
第十二章先天性唇腭裂与面裂 ....................................... 75
第十三章牙颌面畸形 ......................................................... 82
第十四章颌骨牵张成骨在口腔颌面外科的应用 ........ 85
第一章 绪论
口腔颌面外科学：是一门以外科治疗为主，以研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、颊、舌、腭、咽等）、面部软组织、颌面诸骨（上颌骨、下颌骨、颧骨等）、颞下颌关节、唾液腺以及颈部某些疾病的防治为主要内容的学科。
第二章 口腔颌面外科临床检查：
诊治疾病的前提和基础。关系诊疗质量与成败。要求方法正确，全面细致，客观有序
1、轻度张口受限：上下切牙切缘间仅可臵两横指，约2-2.5cm左右 中度张口受限：上下切牙切缘间仅可臵一横指，约1-2.0cm左右 重度张口受限：上下切牙切缘间距不足一横指，约1cm以内
完全张口受限：完全不能张口，也称牙关紧闭
2、面部器官检查：先天畸形，上颌窦癌，颌面部外伤（伴眼耳鼻畸形，鼻衄复视，脑脊液耳漏），必要时邀请有关专科会诊
3、淋巴结检查：对口腔颌面部炎症和肿瘤具有诊断治疗意义。
顺序：枕后、耳后、耳前、腮、颊、下颌下及刻下；顺胸锁乳突肌前后缘，颈前后三角直至锁骨上窝。
内容：部位、大小、数目、硬度、活动度、压痛、波动感、皮肤与基地有无粘连
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垂直链：颈深淋巴结上群（胸锁乳突肌深面沿颈内静脉前后，上达颅底，下至颈总动脉分叉处），颈深淋巴结（中）下群（颈总动脉分叉以下，沿颈内静脉至静脉角），副链（颈深淋巴结上群向外扩展的部分）,锁骨上淋巴结（系颈深淋巴结下群向锁骨上方扩展的部分）
4、髁突动度检查：双手食指或中指分别臵于两侧耳屏前方，髁突外侧，让病人做开闭口运动，感触髁突活动度。或将两手小指伸入外耳道内，贴外耳道前臂进行触诊
5、唾液腺检查：腮腺（食中无名指三指凭触为宜，切忌提拉触摸）；下颌下腺和舌下腺（双手双合诊）
内容：大小、形态、肿块、导管充血、变硬、结石、分泌液
6、活组织检查：切取、切除、冰冻（血管性肿瘤、血管畸形、恶性黑色素瘤、腮腺混合瘤不做活检）
7、X线检查：牙体、牙髓、牙周、颌骨疾病；平片，体层摄影，造影
第三章 麻醉镇痛重症监护
1、麻醉：用药物或非药物使病人整个机体或机体一部分暂时失去知觉，以达到无痛的目的，多用于手术或某些疼痛的治疗
2、local anesthesia 局部麻醉 局麻，是指用局部麻醉药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，从而使该区疼痛消失。包括
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冷冻麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，阻滞麻醉。
3、infiltration anesthesia 浸润麻醉 是将局麻药液注入组织内、以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生的麻醉效果。骨膜上浸润麻醉，牙周膜注射麻醉。
4、block anesthesia 阻滞麻醉 是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞的神经分布区域产生麻醉效果
常用局麻药物：利多卡因、丁卡因
利多卡因：维持时间长，组织穿透性和扩散性较强，可用作表面麻醉，但临床上主要以含1:100000肾上腺素的1%-2%利多卡因行阻滞麻醉。有抗室性心律失常作用。
丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉。
5、上牙槽后神经阻滞麻醉：上颌磨牙拔除，相应颊侧根，粘膜，上颌结节部手术
麻醉区域效果：除第一磨牙颊侧近中根（上牙槽中神经，浸润麻醉）外的同侧磨牙，牙槽突，相应颊侧软组织。
口内法：上颌7，远中颊根前庭沟，儿童上6远中，缺牙颧骨牙槽突，45°上后内，沿上颌结节弧形表面滑动2cm
6、眶下神经阻滞麻醉：又称眶下孔或眶下管注射法，将麻药注入眶下孔或眶下管，以麻醉眶下神经及其分支，可麻醉上牙槽前、中神经，甚至上牙槽后神经，即可麻醉整个上颌牙神经丛。本方法适用于同侧
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上颌切牙至前磨牙的拔除，牙槽突修整及上颌囊肿刮治术和唇裂修复等手术。
①.口外注射法
注射时用左手示指扪得眶下缘，右手持注射器，注射针自同侧鼻翼旁约1cm处刺入皮肤，使注射针与皮肤成45°角，向上后外进针约1.5cm，可直接刺入眶下孔，有时针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可注入少量麻药，使局部无痛，然后移动针尖探寻眶下医学教|育网搜集整理孔，直到其进入眶下孔内，随即注射麻药1～1.5ml.注意注射针进入眶下管不可过深，以免伤及眼球。
②.口内注射法
牵引上唇向前向上，注射针与上颌中线成45°角，于侧切牙根尖相应部位得口腔前庭沟顶刺入，向上后外进针，即可到达眶下孔，但不易进入眶下管。
麻醉区域及效果：麻药注入眶下管内的麻醉效果较眶下孔注射为好，麻醉区域亦较广泛。可以麻醉同侧下眼睑、鼻眶下区、上唇、上颌前牙、前磨牙，以及这些牙的唇颊侧牙槽突、骨膜、牙龈和黏膜等组织。
7、下牙槽神经阻滞麻醉的口内注射方法及麻醉区域？
1）注射方法：病员大张口，下颌颌平面与地面平行。
将注射器放在对侧口角，即第一、二前磨牙之间，与中线成45。 注射针应高于下颌平面1cm并与之平行。
与上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3～4㎜的交点处进
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针，推进2.5cm左右，可达下颌支内侧的下颌神经沟，回抽无血注入麻药1～1.5ml
2）麻醉区域及效果：麻醉同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜及下唇。
8、局麻并发症：昏厥，过敏反应，中毒，注射区疼痛，血肿，感染，注射针折断，暂时性面瘫，神经损伤，暂时性牙关紧闭，暂时性复视或失明，颈丛神经阻滞麻醉的并发症（霍纳征，声音嘶哑，全脊髓麻醉）
晕厥syncope：是一种突发性的、暂时性的意识丧失，通常由于一时性中枢缺血所致。一般可因恐惧、饥饿、疲劳及全身健康较差、疼痛以及体位不良等引起。
【临床表现】头昏、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力脉搏快而弱、恶习、呼吸困难→心率减慢、血压下降、暂时性意识丧失。
【防治原则】做好术前检查和思想工作，消除紧张情绪，避免空腹手术。一旦晕厥，迅速放平座椅，保持呼吸通畅，氨水刺激，针刺人中穴，吸氧静脉补液。
过敏：分为延迟反应和即刻反应。延迟反应于注射后数小时至数日后出现，其症状常为血管神经性水肿、偶见荨麻疹、哮喘、过敏性紫癜等。即刻反应是使用极少量药后，立即发生及严重的类似中毒的症状，突然惊厥，昏迷，呼吸心搏骤停而死亡。轻症的过敏反应，可给脱敏药物如钙剂，异丙嗪，糖皮质激素肌内注射和静脉注射，吸氧。严重者立刻注射肾上腺素，给氧；出现抽搐或惊厥时，应迅速静注地西泮
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10-20mg；如呼吸心跳停止，则按心肺复苏法迅速抢救。
9、全麻特点：麻醉与手术相互干扰，维持气道通畅比较困难，小儿老年病人比例高，手术失血较多，麻醉恢复期呼吸道并发症多。
10、清醒拔管指征：清醒（呼之能应）；反射（咽喉，吞咽，咳嗽反射完全恢复，能睁眼，吞咽）；呼吸（潮气量通气量恢复正常，停止吸氧5min spo2>90%）;肌张力逐渐恢复
11、sedation 镇静 通过药物作用使病人紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合治疗的方法称为~
第四章 牙及牙槽外科
（在无痛前提下，最小损伤，最快速度，最轻术后反应及并发症完成整个治疗）
1、牙拔除术适应症
牙拔除术的适应证是相对的。常见的拔牙适应证如下：
(1)牙体病损 牙体缺损严重，用现有修复手段无法恢复和利用
(2)根尖病 不能用根管治疗、根尖切除等方法治愈
(3)牙周病 晚期，无法取得牙的稳固和固位
(4)牙外伤 根中1/3折断一般为拔牙适应症
(5)错位牙 (6)额外牙 (7)埋伏牙、阻生牙
(8)滞留乳牙 影响恒牙萌出者
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(9)治疗需要 因正畸、修复、肿瘤累及而需要拔除的牙
(10)病灶牙 引起颌骨骨髓炎、牙源性上颌窦炎等局部病变的
(11)骨折累及的牙 视具体情况应尽量保留
2、拔牙禁忌症：心脏病（心梗<6m，不稳定或近期出现心绞痛、充血性心脏病，未控制高血压，心功能3-4级，心肌炎<3m，三度房室完全性传导阻滞，风心活动期）；高血压180/100mmHg（肾上腺素不超过0.04mg）；贫血；白血病；出血性疾病；糖尿病（空腹血糖
8.88mmol/L，早餐后1-2H）；甲亢（静息脉搏100次/min，基础代谢率+20%以下，不加肾上腺素）；肝炎急性期；妊娠前后3月（不加肾上腺素）；月经期；恶性肿瘤（放射治疗3-5年内不拔牙）；阿司匹林停药3-5d
3、牙挺使用注意事项：
绝不能以邻牙做支点，除非邻牙需同时拔出；
除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不做支点；
龈缘水平处的舌侧骨板也不应做支点；
操作中应注意保护，必须以手指保护，以防牙挺滑脱伤及邻近组织； 用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确
4、拔牙基本步骤和注意事项
1）分离牙龈：持笔式握牙龈分离器，紧贴牙面插入龈沟，直达牙槽嵴，沿龈沟分离至牙的另一侧，先完成唇（颊）侧和舌侧，再分离邻面
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2）挺松患牙：将挺刃由牙齿近中轴角切入，以牙槽突顶为支点，有控制的旋转、楔入、撬动力量，使患牙牙齿松动脱位。切勿以邻牙为支点，防止牙挺滑脱刺伤邻近或对侧软组织。
3）安放牙钳：合理选择适用牙钳，张开钳喙，推进至牙颈部外形高点以下，保持钳喙与牙体长轴平行。再次核对牙位
4）脱位运动：包括扭转、摇动、拔出。扭转动作仅限于圆锥形单根牙;摇动时先向弹性大、阻力小、牙槽骨比较薄的一侧进行，而后沿唇（颊）-舌方向另一侧摇动;最后牵引脱出
5）拔牙后检查和拔牙创处理：检查牙根是否完整、数目是否符合该牙解剖规律等；用刮匙探查牙窝，去除异物炎性肉芽组织等；消毒纱布棉卷横架于两侧牙槽突，嘱病人咬紧，30min后弃除
5）拔牙后注意事项：拔牙后24h内不可刷牙或漱口；拔牙当日进软食，不宜过热；避免患侧咀嚼；误用舌舔伤口，更不可反复吸吮
5、第一磨牙腭侧根，第二磨牙近中颊根易进入上颌窦
6、impacted teeth 阻生牙 是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。
7、下颌阻生第三磨牙拔出术的适应症
1)下颌阻生智齿反复引起冠周炎者
预防第二磨牙牙周破坏
2)下颌阻生智齿本身有龋坏，或引起第二磨牙龋坏
3)引起第二磨牙与第三磨牙之间食物嵌塞
4)因压迫导致第二磨牙牙根或远中骨吸收
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5)已引起牙源性囊肿及肿瘤
6)因正畸需要保证正畸治疗的效果
7)可能为颞下颌关节紊乱病诱因的下颌阻生智齿
8）因完全骨阻生而被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者。亦可拔出
8、临床分类：
根据牙与下颌支及第二磨牙的关系
第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够的间隙可以容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙牙冠的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内。
根据牙在颌骨内的深度高位（A），中位（B），低位（C）阻生
根据阻生智齿牙长轴与第二磨牙长轴的关系：垂直，水平，近中，远中，颊向，舌向，倒臵阻生
根据在牙列中的位臵：颊侧移位，舌侧移位，正中位
9、拔牙创的愈合
1）拔牙创出血及血凝块形成：15~30 min出血停止，血凝块形成，具有保护创面、防止感染、促进创口正常愈合的功能
2）血块机化：24 h后血块开始机化，7 d被肉芽组织替代，3-4 d肉芽组织始被更成熟的结缔组织替代，至约20 d完成。
3）骨组织的修复：5-8 d开始形成新骨，3 mon后完全形成骨组织
4）上皮覆盖拔牙创：3-4 d开始上皮自牙龈向血凝块表面生长，24-35
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d甚至更长时间完成
拔牙术中并发症：
术中：晕厥、牙根折断、软组织损伤、骨组织损伤、邻牙及对牙损伤、神经损伤、颞下颌损伤、断根移位、口腔上颌窦交通。
术后：反应性疼痛、术后肿胀、开口困难、拔牙创出血、术后感染、干槽症、皮下气肿。
10、断根原因及注意事项
技术因素：拔牙钳选择不当，与牙体接触面小；钳喙夹持的位臵不正确 ，未与牙体长轴平行；拔牙时用力不当
非技术因素：牙冠破坏广泛；牙脆性增加；牙根外形变异；牙根周围骨质变化
注意事项：
做好解释工作，取得病人配合
仔细检查分析，肯定断根数目、大小、部位、深浅、牙根形态，必要时拍X片
特殊部位要注意重要解剖结构，如上颌窦、下颌管
在直视下操作，良好照明、充分止血、合适体位、合适器械
特殊情况下可不暂缓取出或不取出
11、拔牙后出血的原因及处理
出血原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的手术后出血。 局部因素：牙槽窝内残留炎性肉芽组织、软组织撕裂、牙槽骨骨折，牙槽内小血管破裂，较大知名血管破裂等。血块保护不良而脱落
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处理：止血粉、明胶海绵加棉卷加压止血；缝合牙龈；填碘仿纱条；抗生素预防感染
全身因素：血液病，肝疾病等
处理：局部止血；根据不同病情采取全身治疗，如输血等
干槽症的病因、临床表现及治疗原则
(1)干槽症为拔牙常见并发症，为牙槽窝的局部骨创感染。关于病因仍有争论，多认为创伤及感染是主要原因，此外与拔牙窝大，血供不良，抵抗力下降有关。四学说：感染、创伤、解剖因素、纤维蛋白溶解。
(2)主要症状为疼痛，多发生于术后3～4天，疼痛为持续性，可向耳颞部放射。治疗效果不佳者，疼痛可持续1～2周。检查时，腐败型者可见牙槽窝内无血凝块，牙槽骨壁表面有灰白色假膜覆盖，牙槽窝内有腐败坏死组织，有明显臭味，骨壁有明显触痛，牙龈可见红肿，局部淋巴结可有肿大、疼痛，偶有发生张口受限、低热、疲乏等全身表现。
(3)治疗干槽症主要原则为彻底清创、隔离外界刺激和促进肉芽组织生长。治疗方法：用3%过氧化氢棉球擦拭，去除腐败物质，知道牙槽窝清洁，棉球干净无臭味。大块坏死物时用用刮匙。用生理盐水冲洗。将碘仿纱条卡加丁香油或2%丁卡因填入拔牙创，先将纱条的一端塞入牙槽窝底部，在一次折叠严密填满牙槽窝，松紧适度，纱条末端塞入深部避免松脱，亦可缝合两侧牙龈。次日无明显疼痛可不换药。10天后去除碘条，牙槽窝内层有肉芽组织覆盖。牙槽窝1~2个月长满结缔组织。
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第五章 口腔种植外科
Implant 种植体：牙种植体指为了支持义齿修复的上部结构，用外科手段在上颌或下颌颌骨内植入人工材料设计的装臵。按植入部位分为骨内种植体、骨膜下种植体、牙内骨内种植体及粘膜内种植体。 种植体按照部位分类：
骨内种植体、骨膜下种植体、骨内牙内种植体、黏膜内种植体、穿下颌种植体，下颌支支架种植体。
骨结合osseointegration：光镜下骨组织与活骨种植体直接接触，期间没有骨以外的组织，形成了功能和结构上的直接联系。
种植体在骨内组织反应
第一阶段：种植体被血块包绕，随之生物高分子吸附，形成适应层，骨髓细胞散在其外侧。
第二阶段：至术后一月，由于切削的骨损伤或者骨过分压力使骨部分吸收，此期是组织破坏和修复同时发生的时期。吞噬细胞吞噬适应层，骨髓内细胞聚集在种植体表面形成种植体-细胞间有机的结合。
第三阶段：到植入三个月后，种植体周围开始有胶原纤维形成，，以后形成纤维网状结构，逐步完成骨结合。
龈界面：牙龈软组织与种植体接触形成的界面。上皮细胞粘附在种植体表面形成的生物学封闭，又称袖口cuff
生物学宽度：附着在天然牙或种植体周围牙槽骨上结缔组织与上皮组织的长度总和。
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种植体与骨组织间的界面种类
一、纤维-骨性结合：种植体与骨组织之间存在着一层非矿化的纤维结缔组织（假性牙周膜）
二、骨结合：正常愈合，在光镜下埋植在活骨的种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。骨结合式种植体：负载咬合力的种植体的表面与有活力的骨组织之间不间隔以任何组织。 影响种植体骨结合的因素：
1、手术创伤2、患者自身条件差3、种植体生物相容性差4、外形设计不合理5、应力分布不均匀6、早期过度负载
种植手术的适应症
1、上下颌部分或个别缺牙，邻牙健康不愿做基牙者
2、磨牙缺失或游离端缺牙的修复
3、全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽严重萎缩者，由于牙槽突形态改变，传统义齿修复固位不良者
4、活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者
5、对义齿修复要求高、常规义齿无法满足者
6、种植区有足够高度宽度的健康骨质
7、口腔黏膜健康，有足够宽度的龈附着
8、肿瘤或者外伤导致的单侧或者双侧颌骨缺损，须功能修复者
9、耳鼻眼眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位
种植手术的禁忌症
1、全身状况差或因严重系统疾病不能耐受者
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2、严重糖尿病
3、口腔急慢性炎症患者
4、口腔或颌骨内有良恶性肿瘤
5、某些骨疾病，如骨质疏松、骨软化、骨硬化
6、严重习惯性磨牙
7、口腔卫生差
8、精神疾患
口腔种植术的治疗程序
对适合作种植牙的病人，先经种植体专科门诊检查诊断，签署手术知情同意书；通过先后两次手术植入牙种植体及其上部结构，最后完成种植义齿修复。
1.第一期手术 种植体固位钉植入缺牙部位的牙槽骨内。术后7-10天拆线，待创口完全愈合后，原来的活动义齿基托组织面经调整缓冲后，可继续佩戴。
2.第二期手术 一期手术后3-4个月（上颌4个月，下颌3个月）种植体完成骨结合后，即可安装与龈结合的愈合基桩。第二期手术后14-30天即可取模，制作种植桥架及义齿。
3.复诊 种植义齿修复后，第一年每隔3个月复查一次，以后每年至少复查2次。
种植体植入原则：
手术无创性、种植体表面无污染、早期稳定性、愈合无干扰性、受臵区的要求（种植体唇侧、舌侧骨质应健康且厚度不能少于1.5mm,种
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植体之间不能少于3mm,种植体与天然牙的距离不能少于2mm,种植体末端距离下颌管不能少于2mm,种植体的长度不能少于8~10mm） 种植区骨量不足的处理：
引导骨再生膜技术、上颌窦提升法、下牙槽神经解剖移位、牵张成骨。 种植手术并发症：
1、创口裂开2、出血3、下唇麻木4、窦腔黏膜交通5、感染6、牙龈炎7、牙龈增生8、进行性边缘骨吸收9、种植体创伤10、种植体机械折断
种植义齿成功标准：
19xx年中华口腔医学杂志社在珠海召开的种植义齿研讨会上提出的标准：
1、功能好。
2、无麻木、疼痛等不适。
3、自我感觉良好。
4、放射学检查，种植体周围骨界面无透影区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。
5、牙龈炎可控制。
6、无与种植体相关的感染。
7、对邻牙支持组织无损害。
8、美观。
9、咀嚼效率达70%以上。
10、符合上述标准，五年成功率达到85%以上，十年成功率要达到
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80%以上。
第六章 口腔颌面部感染
1、infection 感染 是指各种生物性因子在宿主体内繁殖与侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身和局部组织的疾患。
2、口腔颌面部感染特点
1)口腔颌面部特殊的解剖结构与环境有利于细菌的滋生繁殖，当机体抵抗力下降时，易于发生感染。
2)牙的存在并发生牙体及牙周围组织的炎症，易形成特有的牙源性感染。
3)口腔颌面部潜在筋膜间隙内含有疏松结缔组织，感染可循此途径扩散和蔓延。
4)颌面部血液和淋巴循环丰富。“危险三角”静脉瓣膜少或缺如，受压时容易导致血液逆流，导致颅内感染，顺相应淋巴引流途径扩散而发生区域性淋巴结炎.反之，血循与淋巴循环丰富有利于炎症的局限和消退
口腔颌面部感染的途径：牙源性、腺源性、损伤性、血源性、医源性。
3、脓肿切开引流
目的
1）使脓液和腐败坏死物迅速排出体外，以达到消炎解毒的目的
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2）解除局部疼痛、肿胀及张力，以防止发生窒息
3）颌周间隙脓肿引流，以免并发边缘性骨髓炎
4）预防感染向颅内和胸腔扩散或侵入血循环，并发海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵隔炎、菌血症等严重的并发症。
指征
1)局部疼痛加重，呈搏动性跳痛；炎性肿胀明显，皮肤表面紧张、发红、光亮；触诊时有压痛点、波动感、凹陷性水肿；深部脓肿穿刺有脓液
2)经抗生素控制感染无效，伴明显全身中毒症状
3)儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸困难及吞咽困难
4)结核性淋巴结炎，经局部或全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿
4、切开引流的要求
1）切口应在脓肿低位，使引流道短、通畅、容易维持。
2）切口应尽力选择在愈合后瘢痕隐蔽的位臵，切口长度以能保证引流通畅为准则；应首选口内引流。
颜面切口应顺皮纹切开，勿损伤重要解剖结构：面神经、血管和唾液腺导管等。
3）切开至粘膜下或皮下即可，按脓肿位臵用血管钳直达脓腔后，再钝分离扩大引流口。避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。
4）操作轻柔；颜面“危险三角区”的脓肿切开后，严禁挤压，以防
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感染向颅内扩散。
5）引流的建立
5、智牙冠周炎pericoronitis 是指智齿(第三磨牙)萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智齿冠周炎多见
6、急性智牙冠周炎临床表现与治疗
局部：初期，病人自觉患侧磨牙后区肿胀不适，咀嚼、吞咽时加重；病情继续发展，局部呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛；若炎症侵及咀嚼肌时，可引起不同程度的张口受限
全身：不同程度的畏寒、发热、全身不适、中性粒细胞升高等
治疗原则：急性期消炎、镇痛、切开引流，增强全身抵抗力 慢性期尽早拔出
措施：局部冲洗；选择抗菌药物及全身支持疗法；切开引流术；冠周龈瓣切除术；下颌智齿拔除术
7、智牙冠周炎扩散
1）向外：向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，向外穿破，在咬肌与颊肌后缘间的薄弱处发生皮下脓肿，穿破皮肤后形成经久不愈的面颊瘘。
2）向前：沿下颌骨外斜线向前，在下颌第一磨牙颊侧粘膜转折处形成脓肿或破溃成篓
3）向后：炎症沿下颌支外侧或内侧向后扩散，可分别引起咬肌间隙、翼下颌间隙感染，亦可导致颊间隙、下颌下间隙、口底间隙、咽旁间隙的感染或扁桃体周围脓肿的发生
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8、中央性颌骨骨髓炎和边缘性颌骨骨髓炎比较（患侧下唇麻木）
中央性颌骨骨髓炎易发生在下颌骨原因：
由于上颌骨骨质疏松，骨板薄，血管丰富，侧支循环多，脓液容易穿破骨壁向口腔引流，因而炎症逐渐消退，不易在上颌骨内弥散扩散。下颌骨的牙槽脓肿，由于骨质致密，骨板厚，脓液不易穿破得到引流，因此炎症易在骨松质和骨髓腔内蔓延，常通过下牙槽神经管波及整个下颌体，发展成急性弥散型骨髓炎。
慢性颌骨骨髓炎的临床特点：
1）口腔内及颌面部皮肤形成多处瘘孔2）瘘孔长期排脓，有时瘘孔排除死骨片3）可发生病理性骨折，出现咬合错乱和面部畸形4）治疗不当，久治不愈，易造成人体慢性消耗与中毒、消瘦、贫血。5）脓液进入消化道有时引起明显的胃肠道症状。
死骨摘除及病灶清除术
【手术指征】1经药物治疗、拔牙及切开引流后，仍有经久不愈的瘘管，长期流脓；或者从瘘管探得骨面粗糙，甚至活动死骨。或虽无瘘
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管但是炎症仍然反复发作这。2、X线发现颌骨骨质破坏者。3、全身条件能耐受。
【手术时间】1、慢性中央型颌骨骨髓炎病变局限者，死骨分离时间3-4周，病变广泛者5-6周。2、慢性边缘性一般2-4周。
新生儿颌骨骨髓炎
【临床表现】突然发病，全身高热、寒战、脉快，哭啼、烦躁不安，甚至呕吐；重者昏睡、意识不清及休克。白细胞计数上升，中性粒细胞增加。面部眶下内眦皮肤红肿，眼睑肿胀睑裂狭窄完全闭合，结膜外翻或眼球突出，上颌牙龈硬腭黏膜红肿。
【治疗】首先应用大量抗生素，注意全身变化对症治疗，一旦形成脓肿，及早切开引流。
放射性颌骨坏死（骨髓炎）Radioactive osteomyelitis of jaws
因鼻咽癌或口腔颌面部肿瘤进行大剂量放射治疗后，引发放射性颌骨坏死，继发感染而形成骨髓炎。
【病因】血管栓塞学说、三低学说、综合因素
【临床表现】发张缓慢，数月数年内出现症状。初期呈针刺样剧痛，牙槽骨外露成黑色，长期溢脓，经久不愈
【治疗】全身治疗：抗菌药物，镇痛剂，加强营养，输血高压氧；局部治疗：死骨分离前，过氧化氢冲洗，分离后骨钳分次咬除。或者扩大范围行死骨切除术。
【预防】以预防为主，放疗前彻底治疗口内病灶牙，去除金属充填物，消除感染源；放射时注意掌握适应证、剂量和防护；放疗后3～5年
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内避免拔牙和其他损伤。
放射性骨坏死的预防
根据肿瘤对射线敏感度及放疗在综合治疗中的地位，确定选择指征；在放射源、放射方式、分次照射方案以及剂量选择等方面全面安排治疗计划。
1.放射前准备：常规牙周洁治，注意口腔卫生。处理可能引起感染的病灶牙。取出口内已有的金属义齿，暂停佩戴活动义齿。
2.放疗过程中：口内发生溃疡时局部涂抗生素软膏并加强口腔护理，治疗早期发生的感染。局部应用氟化物预防放射后继发龋。应用屏障物隔离保护非照射区。
3.放疗后：发生牙源性炎症必须进行手术或拔牙时，应尽量减少手术损伤；术前、术后均应使用有效地抗生素以避免继发感染。
4.采用精确的固位、定位、立体定向和三维计算的方法使肿瘤得到更准确的照射，避开或减少对正常组织的损伤。
9、疖furuncle 引起单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症
痈carbuncle相邻多数毛囊及其附件的急性化脓性炎症
10、间隙感染切开要点：
1、眶下间隙：在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口，深达骨面，向尖牙凹骨面分离，以达引流。
咬肌间隙感染的临床特点及其治疗方案：
【感染来源】牙源性感染(下颌第三磨牙冠周炎，下磨牙根尖周炎，牙槽脓肿等)。
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【临床表现】下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀变硬、压痛和严重张口受限。局部疼痛，凹陷性水肿，但无波动感。
【扩散与蔓延途径】①下颌升支边缘性骨髓炎。②颊间隙感染。（前）③翼颌、颞下、颞间隙感染。（上）④腮腺脓肿。（后）
【治疗要点】全身抗感染，脓肿成熟后则行切开引流术，术中探查骨面。
【切开引流部位】①口内途径：由翼下颌皱襞稍外侧切开，因此临床
少用。②口外途径：下颌角下缘下1～2cm，长5～7cm，弧形切口。。
3、颌下间隙：在下颌骨下缘约2cm处，作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后，以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支。
口底蜂窝织炎/口底多间隙感染 Cellulitis of the floor of the mouth
/Ludwig’s angina ：
口底各间隙相互连通，一个间隙感染很容易向各间隙蔓延引起广泛的蜂窝织炎。口底多间隙感染一般指双侧下颌下、舌下及颏下间隙同时受累。其感染可能是金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎；也可能是厌氧菌或腐败坏死性细菌为主引起的腐败坏死性口底蜂窝织
炎，后者又称为路德维希咽峡炎。
【临床特点】
1、化脓性蜂窝织炎：初期肿胀多在一侧颌下或舌下间隙，若炎症继续扩散至整个口底间隙时，双侧颌下舌下及颏部均有弥漫性肿胀。
2、腐败坏死性口底蜂窝织炎：软组织的广泛副性水肿，颌周有自发
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性剧痛，皮肤表面粗糙而红肿坚硬。有液体积聚而有波动感，皮下有气体而有捻发音。切开后无明显出血。重者前牙开合，舌体抬高，以至引起“三凹”征，此时有窒息的危险。
切口一般从一侧颌下到对侧颌下，必要时可作颏部辅助切口，逐层切开，切断部分口底肌肉打通脓腔，放臵引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1－35过氧化氢液或1：5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难，应及时作气管切开以保证呼吸通畅。（衣领型、倒T型）
5、翼下颌间隙：口内切口下颌支前缘稍内侧，翼下颌皱襞稍外侧，纵行切开2-3cm，血管钳钝性分离，沿下颌支内侧进入
口外切口：与咬肌间隙切口相似
6．、舌下间隙：下颌体平行切开粘膜。易于由下颌舌骨肌后缘借下颌下腺体进入下颌下间隙
7、咽旁间隙：牙源性，哦扁桃体炎和相邻间隙感染扩散，继发腮腺炎，出现声嘶，呼吸进食困难，穿刺确诊。口内切开：翼下颌皱襞稍内侧，纵行切开粘膜层，血管钳顺翼内肌内侧钝性分离进入脓腔。不宜过深，损伤神经血管
8、颏下间隙：来自淋巴结炎症。在刻下肿胀最突出处作横行皮肤切口
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第七章口腔颌面部损伤
多处伤multiple site injuries：在该部位的多个损伤，如多个软组织创口、下颌骨两处以上骨折
多发伤associated injuries：除口腔颌面部损伤以外，还存在颅脑损伤、胸腹伤或四肢上等。
复合伤combined injuries：两种以上的原因致伤
口腔颌面部损伤的特点：
1、口腔颌面部血循环丰富在创伤时的利弊。出血多易形成血肿；组织水肿反应快而重。口底损伤时可影响呼吸道畅通，甚至引起窒息。另一方面，组织抗感染能力与再生修复能力较强，创口易于愈合。
2、牙在损伤时的利与弊。容易造成二次弹片伤，并讲牙附着的细菌带入。颌骨骨折线上龋坏牙可导致骨端感染，影响骨折愈合。牙列的移位或咬合关系的错乱是诊断颌骨骨折的重要体征之一，恢复正常的咬合关系是治疗颌骨骨折的重要指标。
3、易并发颅脑损伤
4、有时伴有颈部伤 可能在晚期形成颈动脉瘤、假性动脉瘤和动、静脉瘘
5、易发生窒息
6、影响进食和口腔卫生
7、易发生感染 清创处理时应尽早关闭与这些窦腔相同的创口，以减少感染的机会。
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8、可伴有其他解剖结构的损伤
9、面部畸形
急救
防止窒息
窒息（asphyxia）可分为阻塞性窒息和吸入性窒息
阻塞性窒息（obstructive asphyxia）
1、 异物阻塞咽喉部 2、组织移位 3、肿胀与血肿
吸入性窒息（inspiratory asphyxia）
前驱症状为：伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难 严重时出现三凹（锁骨上窝、胸骨上窝与肋间隙）随之发生脉搏减弱、加快、血压下降和瞳孔散大等危象。
急救处理
阻塞性窒息：1、及时清除口、鼻腔和咽喉部异物 2、将后坠的舌牵出 3、悬吊下坠的上颌骨骨块 4、插入通气导管保持呼吸道畅通
吸入性窒息：立即行快速气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的血液、分泌物和其他异物，解除窒息。
止血
一、压迫止血（1、指压止血法 2、包扎止血法 3、填塞止血法） 二、接扎止血（口腔颌面部较严重的出血和局部不能妥善止血时，可考虑结扎颈外动脉） 三、药物止血
抗休克
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主要为创伤性休克和失血性休克
早期表现为：轻度烦躁、口渴、呼吸浅快、心率加快、皮肤苍白。 创伤性休克的处理原则为安静、镇痛、止血和补液
失血性休克以补充有效血容量，彻底消除出血原因
伴发颅脑损伤
颌面部损伤最常见并发症为颅脑损伤（40%）
颌面伤常伴有鼻孔或外耳道脑脊液漏出，这表明颅前窝底或颅中窝底有骨折，处理原则是禁止作外耳道或鼻腔的填塞与冲洗，以免引起颅内感染。禁用吗啡。
防治感染
尽早清创。注射破伤风抗毒素预防破伤风
口腔颌面部软组织损伤
一、擦伤abrasion wound
治疗主要是清洗创面，去除附着的异物，防止感染。
二、挫伤contused wound
主要特点是局部皮肤变色、肿胀和疼痛。治疗为止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。早期用冷敷，两天后用热敷。如有感染则切开引流。
三、刺、割伤incised and punctured wound
四、撕裂或撕脱伤 lacerated wound易发生休克，应及时清创，将组织复位缝合
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五、咬伤bite wound
清创术：用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死。清创术是预防创口感染和促进组织愈合的基本方法。一般原则是伤后越早进行越好，总的原则是6-8小时内进行。
清创术步骤：1、冲洗创口 2、清理创口 3、缝合
口腔颌面部各类软组织损伤的处理特点
一、舌损伤
1、舌组织有损伤时，缝合创口应尽量保持舌的长度。
2、如舌的侧面与邻近牙龈或舌腹与口底粘膜都有创面时，应分别缝合各自的创口。
3、舌组织较脆，活动度大，损伤后肿胀明显，缝合处易于撕裂，故应用较粗的丝线。进针距创缘要大（＞5mm），深度要深。
二、颊部贯通伤
1、无组织缺损或缺损较少者，可将口底粘膜、肌和皮肤分层缝合。
2、口腔黏膜无缺损或缺损较少而皮肤缺损较大者，应严密缝合口腔创口，隔绝与口腔相通。
3、较大的面颊部全层洞穿型缺损，可直接将创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合，消灭创面。）
三、腭损伤 有组织缺损或与鼻腔、上颌窦相通者，可在邻近转移粘骨膜瓣，封闭瘘口和缺损。
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四、唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤
五、腮腺、腮腺导管损伤
六、面神经损伤
牙和牙槽突损伤
牙损伤可分为牙挫伤、牙脱位及牙折三类
牙槽突骨折：症状：1、常伴有唇和牙龈组织的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。2、可见邻近数牙及骨折片随之移动。3、骨折片可移位而引起咬合错乱。
治疗：牙弓夹板和正畸托槽的放臵均应跨过骨折线至少3个牙位，安放四周，才能固定可靠。
颌骨骨折
上颌骨三个支柱：鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱
下颌骨占面下1/3及两侧面中1/3的一部分。
正中联合部、颏孔区、下颌角及髁突颈部均属于薄弱区。此外还可发生冠突和下颌支骨折。
颌骨骨折的临床表现：
出血、肿胀、疼痛、骨折移位、感觉异常、功能障碍
一、下颌骨骨折
1、骨折端移位 因素：骨折的部位、外力的大小和方向、骨折线方向和倾斜度、骨折端是否有牙以及附着肌肉的牵拉作用等。①正中联合
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部骨折：单发的无明显移位。如为两侧双发骨折，可因降合肌群的作用向后下方退缩。②颏孔区骨折 ③下颌角骨折 ④髁突骨折
2、咬合错乱
3、骨折段异常动度
4、下唇麻木
5、张口受限
6、牙龈撕裂
二、上颌骨骨折
上颌骨骨折线：
Le Fort I 型：即牙槽突基部水平骨折，骨折线经梨状孔水平、牙槽突上方两侧水平，延伸到上颌翼突；
Le Fort II 型：即上颌中央锥形骨折，骨折线从鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，绕上颌骨外侧壁向后至翼突；
Le Fort III 型：即高位水平骨折，骨折线经鼻额缝，横跨鼻梁、眼眶，再经颧额缝向后下至翼突，形成颅面分离，致面中部拉长或者凹陷。
2、骨折段移位（骨折段多随撞击力的方向而发生移位，或因其重力而下垂，一般常出现向后下方向移位）
3、咬合关系错乱
4、眶及眶周变化（眼镜症状：眶周瘀斑，上、下睑及球结膜下出血，有眼球移位出现复视）
5、颅脑损伤
颌骨骨折的诊断
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了解伤员受伤的原因、部位及伤后的临床表现，重点了解创伤力的方向和作用的部位
视诊：观察有无“盘形面”、“马面”。
触诊：明确骨折部位
X线平片（下颌骨全口曲面断层片 面中部华氏位、颧弓切线位 必要时加颅底位检查颅底）
颌骨骨折的治疗原则
1 治疗时机
2 正确的骨折复位和稳定可靠的固定
3 功能与外形兼顾
4 合并软组织的处理
5 骨折线上牙的处理
6 局部治疗与全身治疗相结合
颌骨骨折的复位方法
颌骨骨折复位的标准：恢复伤员原有的咬合关系
1、手法复位：新鲜的移位不大的线性骨折
2、牵引复位（1、颌间牵引 下颌骨4-6周，上颌骨3-4周 2、颅颌牵引 主要用于上颌骨骨折3、手术切开复位：用于有开放性创口的骨折、闭合性颌骨复杂骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折（颌骨骨折的手术入口：冠状切口入路、睑缘下切口、耳屏前切口、下颌下切口、局部小切口、口内前庭沟切口））
固定方法：1、单颌固定 2、颌间固定 3、坚强内固定
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RIF坚强内固定
适应症：
1、多发性或粉碎性上、下颌骨骨折
2、全面部骨折
3、有骨缺损骨折
4、大的开放性骨折
5、明显移位的上、下颌骨骨折
6、无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折
7、感染的下颌骨骨折
术后大大减少颌间固定的时间，为颌骨骨折治疗的首选。
材料种类：纯钛生物相容性优良，耐腐蚀性。可吸收高分子材料适用于儿童骨折
形式：加压板、皮质骨螺钉、小钛板和微型钛板、重建接骨板、高分子可吸收接骨板
髁突骨折的治疗
多采用保守治疗，即在手法复位并回复咬合关系后行颌间固定。有轻度开合者，可在患侧磨牙区垫上2-3mm厚的橡皮垫，用颌间弹性牵引复位固定。回复咬合关系后撤掉橡皮垫，继续固定3周。保守治疗应重视早期开口训练，防止关节内、外纤维增生，导致关节强直。 手术适应症：髁突明显向内下移位，成角畸形大于45°、下颌支高度明显变短5mm，闭合复位不能获得良好咬合关系、髁突骨折片向颅中窝移位、髁突向外移位并突破关节囊。
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高位髁突或囊内骨折可采用耳屏前切口入路。
无牙合及儿童颌骨骨折的治疗
下颌骨往往比较纤细，老年人骨质硬化且经常伴有骨质疏松，更易发生骨折，也不容易愈合。对于闭合性及移位不大的骨折，可采取保守治疗，利用原有的义齿恢复咬合关系。移位较大或不稳定的骨折，考虑切开复位坚强内固定。无牙合骨折要求恢复合位即可，可义齿修复。 儿童骨折移位一般不大，多采用保守治疗，罗定最好选用单皮质钉。
颧骨及颧弓骨折
颧骨的颞突与颞骨的颞突连接构成颞弓，较细窄，可单独发生骨折，也可与颞骨同时骨折
分类：颧骨骨折、颧弓骨折（双线型和三线型骨折）、颧骨颧弓联合骨折及颧、上颌骨骨折
解剖移位角度分型：Ⅰ颧骨无移位骨折；Ⅱ单纯颧弓骨折；Ⅲ颧骨体骨折向后内下移位不伴转位；Ⅳ向内转位的颧骨体骨折；Ⅴ向外转位的颧骨体骨折；Ⅵ颧骨体粉碎性骨折。
临床表现
1、 颧面部塌陷畸形 多取决于外力作用的方向，多为内陷移动。伤后早期，可见颧面部塌陷，两侧不对称。
2、 张口受限 骨折块发生内陷，压迫了颞肌和咬肌，阻碍运动
3、 复视 眼球移位、外展肌渗血和局部水肿嵌入骨折线中，限制眼球运动
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4、 神经症状 眶下神经可损伤，出现麻木感，可发生眼睑闭合不全
5、 瘀斑 眶周皮下、眼睑和结膜下出现出血性瘀斑。
诊断：视 注意两侧瞳孔是否在同一水平线上 触 骨折局部可有压痛、塌陷移位，颞额缝、颧上颌缝及眶下缘可触及有台阶感；自口内沿前庭沟向上方触诊，可检查颧骨与上颌骨、冠突之间的间隙是否变小。 治疗：仅有轻度移位，畸形不明显，无张口受限、复视及神经受压等功能障碍者，可作保守治疗。手术适应症：面部塌陷畸形、张口受限、复视，明显畸形。
全面部骨折
全面部骨折 主要指面中1/3与面下1/3骨骼同时发生的骨折
临床表现 1、多伴有全身重要脏器伤 2、面部严重扭曲变形 3、咬合关系紊乱 4、功能障碍
治疗 1、手术时机 今早进行骨折复位固定，手术可在伤后2-3周内进行 2、手术原则 恢复伤员正常的咬合关系 3、骨折复位的顺序 自下而上或自上而下，由外向内的原则 4、手术入口
骨折的愈合
一、二期骨愈合 传统的骨折愈合形式，通常在骨折采取非稳定性固定时出现。
1、血肿形成 4-8h 2、血肿机化 24-72h 3、骨痂形成 1-2w血块被纤维血管组织替代，再沉积胶原纤维和钙盐 4、骨痂改建 6-8周
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骨性愈合：X线上骨痂与皮质骨的界限消失，看不到骨折线
二、骨折的一期愈合 坚强内固定尤其是加压内固定，可达到直接愈合即一期愈合。骨折的修复仅限于骨内，而不需要外骨痂参与，也不需要周围软组织参与。当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙，称为间隙愈合。
一期愈合速度比二期愈合快，特点是X线没有外骨痂形成，6周时骨折线基本消失。
三、牵张成骨的愈合DO：在本质仍属于骨损伤愈合的范畴。可存在膜内成骨和软骨成骨两种形式，是一个连续缓慢的牵拉过程中实现的。牵引的速度和频率、牵引器的稳定性以及软组织的血供和损伤程度影响骨的生成质量。
第八章口腔颌面部肿瘤
肿瘤tumor是人体组织细胞由于内在和外界致病因素长时间的作用，使细胞的遗传物质DNA产生突变，导致细胞的生长和分裂失去控制而发生异常增生和功能失调所造成的一种疾病
头颈部癌瘤分为七大解剖部位：唇、口腔、上颌窦、咽、唾液腺、喉、甲状腺
流行病学
一、 发病率和患病率
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二、 构成比
三、 性别和年龄 男性，40-60高峰
四、 组织来源 ①良性 牙源性和上皮组织、间叶组织 ②恶性 上皮组织多见、腺源性上皮癌及未分化癌、肉瘤少见，腺样囊性癌
五、 好发部位 地区、气候、种族、生活习惯
口腔颌面部肿瘤的临床表现
临界瘤 有的肿瘤病程虽长，但有局部浸润性，生物学行为介于良性和恶性之间。如唾液腺多形性腺瘤和成釉细胞瘤。
良性肿瘤 一般无自觉症状，恶变或感染时疼痛。不发生淋巴转移，危害较小。
恶性肿瘤 癌初起局限于黏膜内或表层之中，称原位癌carcinoma in situ 口腔癌可表现为溃疡型、外生型（乳突状型或疣状型）及浸润型。恶性肿瘤可损害面神造成面瘫；感觉神经受侵时，可引起疼痛，感觉迟钝或消失；波及骨组织时，可造成牙松动或病理性颌骨骨折；肿瘤侵犯翼腭窝、颞下颌关节、咬肌、翼内肌、颞肌等肌群时，可引起张口困难
诊断 早期发现，正确诊断是根治恶性肿瘤的关键。
治疗
★无瘤操作：1、保证切除手术在正常组织内进行 2、避免切破肿瘤，污染手术视野 3、防止挤压瘤体，以免扩散 4、应行整体切除不宜分块挖出 5、对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包 6、表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植 7、缝合前应
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大量低渗盐水及化学药物作冲洗湿敷 8、创口缝合时必须更换手套及器械 9、为了防止肿瘤扩散，还可采用电刀，可也于手术中及手术后应用静脉或区域性动脉注射化学药物 10、对可以肿瘤残存组织或未能切除的肿瘤，可辅以电灼、冷冻、激光、局部注射抗肿瘤药物或放射治疗等。
良、恶性肿瘤的鉴别
口腔颌面部囊肿cyst
1、软组织囊肿（黏液腺囊肿、皮脂腺囊肿、皮样囊肿、甲状舌管囊肿及鳃裂囊肿）
皮脂腺囊肿（sebaceous cyst）（粉瘤）：皮脂腺排泄管阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀而形成的潴留性囊肿。囊内为白色凝
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乳状皮脂腺分泌物。
临床表现：囊壁与皮肤紧密粘连，中央可有一个小色素点。与表皮样囊肿相鉴别。
与周围组织边界清楚，无压痛，质地软，可以活动，一般无自觉症状。继发感染时可有疼痛、化脓。可能发生恶变——皮脂腺癌。
治疗：局麻下手术切除。切除包括与囊壁粘连的皮肤。并发感染时，切开排出脓液和豆腐渣样物质。
皮样或表皮样囊肿
为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而形成囊肿。
表皮样囊肿也可以由于损伤、手术使上皮细胞植入而形成。
临床表现：皮样囊肿好发于口底、颏下。表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下。
囊肿与周围组织、皮肤或粘膜均无粘连，触诊时囊肿坚韧而有弹性，似面团样。
一般无自觉症状。位臵可位于口底肌之上、下。
穿刺检查可检查出乳白色豆腐渣样分泌物。
治疗：手术摘除。口底肌以上应在口底粘膜上作弧形切口。口底肌以下应在颏下部皮肤上作切口。
甲状舌管囊肿
临床表现：多见于1-10岁儿童。发生于颈正中线。生长缓慢，有时候偏一侧，周界清楚，与周围组织无粘连。位于舌骨以下的囊肿，舌骨体与囊肿之间可能扪得坚韧的索条与舌骨体粘连，故可随吞咽及伸
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舌等动作而移动。囊肿可以经过舌盲孔与口腔相通而继发感染。囊肿感染自行破溃，或误诊为脓肿行切开引流，则形成甲状舌管瘘。可以发生癌变。
诊断：1、部位 2、随吞咽移动 3、透明、微浑浊的黄色稀薄或粘稠性液体 4、与异位甲状腺鉴别（舌甲状腺：紫蓝色，质地柔软，周围界限清楚，言语不清。异位有两种情况：1、迷走甲状腺：完全异位于舌根部，颈部无任何甲状腺组织 2、副甲状腺：除舌根有异位甲状腺体，颈部也有残留甲状腺。可用核素I131扫描有核素浓聚。
治疗：手术切除脓肿或瘘管，而且应彻底，否则容易复发。一般将舌骨中份一起切除。（舌骨中可能有微细副管，导致复发）
鳃裂囊肿
临床表现：上：第一鳃裂来源，下颌角以上。中：肩胛舌骨肌水平以上，多为第二鳃裂来源 下：颈根区，第三、四鳃裂来源。
颈动脉瘤区别：后者有博动。
第二鳃裂囊肿常位于颈上部。鳃裂囊肿穿破后可长期不愈形成腮裂瘘（不完全瘘，有外口无内口），先天未闭合者为原发性腮裂瘘。（有外口也有内口）第二鳃裂的内口系通向咽侧壁。
第一鳃裂是唯一不消失的鳃裂，囊肿比腮裂瘘更少见。瘘管外口可在耳垂至下颌角之间的任何部位。
鳃裂囊肿可见黄色或棕色、清亮、含或不含胆固醇的液体。
治疗：彻底切除（第二鳃裂囊肿注意无损伤副神经，第一鳃裂囊肿或瘘管手术注意保护面神经）
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2、颌骨囊肿
由成牙组织或牙的上皮或上皮剩余演变而来的称为牙源性颌骨囊肿，胚胎期的残余上皮所致的囊肿和由损伤所致的血外渗液囊肿以及动脉瘤样骨囊肿等称为非牙源性囊肿，少见。
① 牙源性颌骨囊肿
根尖周囊肿
1) 根端囊肿：是由于根尖肉芽肿，慢性炎症的刺激，引起牙周膜内的上皮残余增生。增生的上皮团中央发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。多发生于前牙。
含牙囊肿：又称滤泡囊肿，（下颌体升支，下颌第三磨牙）
2) 始基囊肿：发生于造釉器发育的早期，牙釉质和牙本质形成之前，在炎症和损伤刺激后，造釉器的星网状层发生变性，并有液体渗出蓄积而成。多发生于下颌第三磨牙区、下颌支部。
3) 含牙囊肿：发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠之间出现液体渗出而形成。下颌第三磨牙区、上颌尖牙。
总结：
1、根端囊肿可在口腔内发现深龋、残根或死髓牙。2、始基、含牙及角化囊肿则可伴先天缺牙或有多余牙。囊肿破裂时可有草黄色或草绿色液体流出。4、囊肿如有继发感染，则出现炎症现象，病人感觉胀痛、发热、全身不适。
② 非牙源性囊肿
球上颌囊肿：上颌侧切牙与尖牙间。
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鼻腭囊肿：切牙管内或附近
正中囊肿：切牙孔之后，腭中缝的任何位臵
鼻唇囊肿：上唇底鼻前庭内。X线上无任何骨质破坏。
治疗：早期进行手术治疗。一般从口内进行。
血外渗性囊肿：主要为损伤后引起骨髓内出血、机化、渗出后而形成，与牙组织本身无关。
治疗：临床上多数呈进行性生长，外渗性囊肿仍采用手术治疗。
3、良性肿瘤和瘤样病变
1、色素痣nevi
来源于表皮基底层的色素细胞。
分为皮内痣、交界痣（无毛，突出，恶性多来自交界痣）、复合痣。 治疗：无恶变证据者可考虑分期部分切除，恶变则外科手术一次全部切除活检。
2、牙龈瘤（易复发）（慎用激光）
牙龈瘤来源于牙周膜及颌骨牙槽突的结缔组织。非真性肿瘤
分为肉芽肿型（主要由肉芽组织构成，易出血）、纤维型（不易出血）、血管型（血管多，极易出血）。
治疗：切除必须彻底，否则易复发，病变波及的牙应同时拔除，用刮匙或骨钳将病变波及的牙周膜、骨膜及邻近的骨组织去除。创面缝合。创面较大时可用碘仿纱条覆盖或用牙周治剂保护。
3、纤维瘤
颜面部和口腔内的纤维瘤起源于皮下、口腔黏膜下或骨膜的纤维结缔
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组织。
纤维瘤一般生长缓慢，发生在面部皮下的纤维瘤为无痛肿块、质地硬、表面光滑、边缘清楚。
治疗：主要采用手术完整切除，拔除有关牙，侵犯的骨膜一并切除。手术时必须作冷冻切片。
4、牙源性肿瘤：绝大多数为良性，恶性这在临床上甚少见。
1）牙瘤（常见）
多见于青年人。生长缓慢，早期无自觉症状。X线可见清晰阴影，为牙瘤的被膜。
治疗：手术切除
2）牙骨质瘤
来源牙胚的牙囊或牙周膜。
牙髓活力测验阳性，可与根尖周囊肿和跟腱肉芽肿鉴别。X线显示周围有不透光阴影。
治疗：手术摘除，无症状可不治疗。
牙源性角化囊性瘤（OKC）：囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。
临床表现：牙源性囊肿生长缓慢，初期无自觉症状，若向周围膨胀则造成面部畸形，表面骨质变为极薄之骨板，扪之友乒乓球样感。并发出羊皮纸样脆裂声。最后也被吸收时则可发生波动感。
一般囊肿向颊侧膨胀，但角化囊肿有1/3向舌侧膨胀，并穿破舌侧骨壁。发展过大可至病理性骨折。角化囊肿有显著的复发性和癌变能力。
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痣样基底细胞癌综合征nevoid basal cell carcinoma syndromeNBCCS（多发性基底细胞痣综合征multiple basal cell nevus syndrome）：多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细胞痣，分叉肋、眶距增宽、露骨异常，小脑镰钙化等症状时，也可称为角化囊肿综合征
诊断：穿刺是可靠的诊断方法。囊肿在X线显示为清晰圆形透明阴影，边缘整齐，周围呈现一明显白色骨质反应线。
治疗：外科手术治疗。如病变范围太大或多次复发的角化囊肿，考虑将颌骨连同病变的软组织一起切除，立即植骨。
3）成釉细胞瘤
多发生于成年人。男女发病无明显差别。下颌骨比上颌骨多。 可谓实质性和囊性。囊腔内含黄色囊液。
易复发，易恶变属于临界瘤。
1）临床表现：好发于青壮年，以下颌骨体及下颌部为常见
2）生长缓慢，颌骨膨大，造成畸形，面部不对称
3）牙松动.移位和脱落，咬合关系紊乱
4）可侵入周围软组织，影响下颌运动、咀嚼、吞咽、呼吸，压迫下牙槽神经导致下唇颊部麻木，发生病理性骨折
5）X线表现：颌骨膨隆，有多房性阴影，边缘呈半月形切迹状，受累牙根呈截断样或锯齿状吸收。
诊断：成釉细胞瘤因为多房性及有一定程度的局部侵润性，周围囊壁边缘常不整齐、呈半月形切记。穿刺可检出褐色液体，与颌骨囊肿液多为淡黄色相区别。
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牙源性腺样瘤。
治疗：主要为外科手术治疗，不应实行刮除术，需将肿瘤周围骨质至少0.5cm处切除。治疗不彻底复发，多次后可变为恶性。对较大的肿瘤应将病变的颌骨整块切除。
4）牙源性粘液瘤
发生于软组织和颌骨。多数倾向为来源牙源性。
无包膜，切面呈胶冻状。显微镜下可见疏散的星形细胞分布在疏松的黏液基质内。
临床表现：磨牙及前磨牙区位好发部位，下颌较上颌多见。生长缓慢，局部侵润性生长。早期无症状。X线骨质膨胀，边缘常不整齐。
治疗：完整手术切除，由于肿瘤无包膜，局部浸润性生长，容易复发。低度恶性肿瘤，施行方块切除。
5、脉管瘤和脉管畸形
1、血管瘤 2、脉管畸形（微静脉畸形、静脉畸形、动静脉畸形、淋巴管畸形、混合畸形）
血管瘤（口腔占60%）
起源于胚胎成血管细胞
多发生于面颈部皮肤、皮下组织，少数见口腔黏膜。可以自行消退。病程为：增生期（毛细血管扩张）、消退期及消退完成期。如果生长在面部可导致畸形，1年后进入静止消退期。
静脉畸形（海绵状血管瘤）
由衬有内皮细胞的无数血窦所组成。窦腔内血液凝固形成血栓，可钙
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化为静脉石。
表浅呈蓝色或紫色，边界不太清楚。体位移动试验阳性。
继发感染，可引起疼痛，黏膜溃疡，有出血的危险。
微静脉畸形
葡萄酒色斑，常沿三叉神经分布区，呈鲜红或紫红色，与皮肤表面平，周界清楚。以手指压迫病损，表面颜色退去，解除压力后，血液立即又充满病损区，恢复原有大小和色泽。（压迫实验）
动静脉畸形
蔓状血管瘤或葡萄状血管瘤。由血管瘤显著扩张的动脉与经脉直接吻合而成。有人称先天性动静脉畸形。病损高起呈念珠状，表面温度较正常皮肤高，可感觉到搏动；扪诊有震颤感，听诊有吹风样杂音。 淋巴管畸形
分为微囊型和大囊型两类。
微囊型：柔软，无色，边界不清楚，有时与微静脉管畸形同时存在，出现黄、红色小疱状突起。
大囊型：囊性水瘤。一般为多房性囊腔，彼此间隔，内有透明、淡黄色水样液体。表面皮肤色泽正常，充盈状态，扪诊柔软，有波动感。体位移动试验阴性，透光试验阳性。
混合型脉管畸形
诊断：1、体位试验 2、穿刺 3、超声
治疗：根据病损类型、位臵及病人的年龄等因素来决定。有外科切除、放射治疗、激素治疗、低温治疗、激光治疗、硬化剂注射等。一般采
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用综合疗法。对婴幼儿的血管瘤应进行观察，发展迅速则给予干预治疗（激素）。
婴儿时期血管瘤对激素敏感。
血管畸形可采用手术治疗
静脉畸形可用无水乙醇、3%鱼肝油酸钠或其他血管硬化剂行病损腔内注射。
面部微静脉畸形可用Ar或Kr离子光化学疗法治疗
动静脉畸形，主要采用手术治疗。导管动脉栓塞技术可以控制和减少术中出血。
颌骨中心性血管畸形以前多采用切骨手术，目前多用保守性手术。 淋巴管畸形的治疗主要采用手术治疗
平阳霉素治疗脉管畸形，主要适应症为静脉畸形和大囊型淋巴管畸形。远期疗效和不良反应有待继续观察。
6、神经源性肿瘤
神经鞘瘤（施万瘤）来源于神经鞘膜
临床：可沿神经轴侧向左右移动，但不能沿神经长轴活动。穿刺时可抽出血样液体，但不凝结是其特点。
可表现为腮腺肿块，易被误诊为多形性腺瘤。
治疗：手术摘除，可将肿瘤上神经干外膜沿纵轴切开，小心的剥开神经纤维，将肿瘤摘除。
由于手术的损伤，来自迷走神经的神经鞘瘤手术后可能发生声嘶，呛咳；交感神经可能出现Horner综合征。
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神经纤维瘤
分单发和多发性两种，多发性神经纤维瘤又称为神经纤维病
临床：常见I型，生长缓慢，皮肤呈大小不一的棕色斑，或呈灰黑色小点状或片状病损。扪诊时，皮肤内有多发性瘤结节，质较硬。可沿皮下神经分布，呈念珠状，也可呈丛状。如来自感觉神经，可有明显触痛，皮肤松弛或折叠下垂。瘤内雪云丰富，但一般不能压缩。 神经纤维瘤病有遗传倾向。只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于
1.5cm，有5-6个月以上时即可确定为神经纤维瘤病。
治疗：手术治疗并做好充分的备血及选择低温麻醉。
7、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿
8、骨源性肿瘤
骨化性纤维瘤ossifying fibroma为比较常见的良性肿瘤，临床上骨化性纤维瘤与骨纤维异样增殖症鉴别
诊断：骨化性纤维瘤多见于青年人，常为单发，多发于下颌骨。颌骨局限性膨胀，病变向四周发展，界限清楚，圆形或卵圆形，密度减低，病变内可见不等量的和不规则的钙化阴影。
骨纤维异常增殖症发育畸形，发病年龄早，颌面骨广泛性或局限性沿骨长轴方向发展，呈不同程度的弥散性膨胀，与正常骨之间无明显界限，有的呈毛玻璃状，少数表现为多房性囊状阴影。
与化牙骨质纤维瘤鉴别-病理确诊
治疗：手术切除
4、恶性肿瘤
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鳞状细胞癌占80%，其次为腺性上皮癌（粘液表皮样癌、腺癌、腺样囊性癌等）
一、癌
口腔颌面鳞状细胞癌 多发于40-60岁男性
可分为三级：I级分化最好，III级分化最差，未分化癌的恶性程度最高
舌癌
最常见的口腔癌，男性多于女性，多为鳞癌
多发生于舌缘，常为溃疡型或侵润型。一般恶性程度较高，生长快，有臭味，波及舌时其运动受限，进食或吞咽均发生困难，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体，如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。
舌癌常发生早期颈淋巴结转移，因为其有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。转移常在一侧，舌背/越过舌体中线向对侧淋巴结转移，舌前部向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移，舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。此外远处转移至肺部。 治疗
一侧舌、下颌骨及淋巴联合清扫术，若对侧有转移时，应作双侧颈淋巴清扫术。一般主张作选择性、肩胛舌骨上或功能性颈淋巴清扫术。分化良好的肿瘤采取包括部分正常组织在内的局部手术切除或低温疗法。
牙龈癌
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下牙龈癌较上牙龈癌多见，男性多于女性，多为分化度较高的另装细胞癌，生长慢，以溃疡型多见，早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。
治疗：以外科手术为主，对放射治疗不敏感。仅波及牙槽突时，应将原发灶及下颌骨作方块切除。如癌瘤范围较广侵入颌骨时，应将原发灶及下颌骨部分或一侧切除。同期行选择性颈淋巴清扫术。上牙龈癌应将上颌骨次全切除，如波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，切除后的缺损可用赝复体修复，一般不同期行选择性颈淋巴清扫术。 颊黏膜癌
常发生于磨牙区附近，呈溃疡型或外生型。生长较快。穿过颊肌及皮肤，可发生溃破。常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。
治疗：小的颊粘膜鳞癌可采用放射治疗，创面过大可用颊脂垫、带蒂皮瓣或游离皮瓣转移整复，对晚期的已侵及颌骨，并有颈淋巴结转移时，可行颊、颌、颈联合根治术。
腭癌
硬腭癌以来则唾液腺者为多，鳞癌少见，若发生，细胞多高度分化，发展一般较慢，常侵犯腭部骨质，引起腭穿孔。
治疗：分化较好，适宜于手术切除或低温治疗，组织缺损可用赝复体修复。颈淋巴结一般行选择性手术，有转移时才同期行颈淋巴清扫术。 口底癌 恶性程度生长于口底者低于后部者，早期鳞癌常为溃疡型，以后向深层组织浸润。口底癌可向周围邻近组织蔓延。早期发生淋巴
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结转移，转移率仅次于舌癌，一般转移至颏下、下颌下及颈深淋巴结，但大都有下颌下区转移，以后转移到颈深淋巴结，常发生双侧颈淋巴结转移。
治疗：浅表的口底鳞癌可用放射治疗
唇癌
主要为鳞癌，腺癌很少见。多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块。生长慢，一般无自觉症状。下唇癌常向颏下及下颌下淋巴结转移，上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早。转移较其他口腔癌较少。
治疗：早期采用外科手术，放射治疗，激光治疗或低温治疗。晚期及有淋巴结转移者应用外科治疗。临床无转移的唇癌也可行选择性一侧或双侧肩胛舌骨上颈淋巴清扫术。
口咽癌
口咽的解剖结构包括舌根（舌后1/3）、会厌谷、口咽侧壁、口咽后壁以及软腭与腭垂构成。凡发生于此区的癌瘤均属口咽癌范畴，主要为鳞癌，口咽部是恶性淋巴瘤的好发区。原发于眼侧壁者，晚期可向咽后以及软腭扩散。软腭癌可向上发展到鼻咽腔，向前波及硬腭，向两侧波及眼侧壁、翼下颌韧带及磨牙后区，并引起张口受限。舌根癌可涉及会厌甚至侵犯勺状软骨等声门上区。淋巴引流主要向颈深上淋巴结及咽后淋巴结。极易发生淋巴转移，切转移率甚高。
治疗：口咽癌，尤其是鳞癌，细胞分化较差，恶性程度高，以放射治
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疗为主。
治疗效果一般较差
皮肤癌
主要有鳞状细胞癌和基底细胞癌（多）
常向深层及邻近组织浸润，表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡的基地常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样。
基底细胞癌较鳞状细胞癌生长慢、恶性程度低，一般不发生区域性淋巴结转移。转移率低。
治疗：药物方面主要用平阳霉素，放射治疗常用于鳞状细胞癌，如果癌肿范围大，周围边界不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再行手术切除。鳞癌需做广泛切除，切除边缘距肿瘤边缘应1cm以上，基底细胞癌可稍保守。
上颌窦癌
为鼻窦鳞癌中最常见者。鳞状细胞癌常见，偶为腺源性上皮癌。位于上颌窦内，早期无症状，不宜发现。当肿瘤发展到一定程度，出现明显的症状时才被注意。
肿瘤啊发生自上颌窦内壁时，常先出现鼻阻塞、鼻出血、一侧鼻腔分泌物增多
上颌窦上壁时，眼球突出，向上移位，可能引起复视
上颌窦外壁时，面部及唇颊沟肿胀，眶下神经受累可发生面颊部感觉迟钝或麻木
上颌窦后壁时，侵入翼腭窝引起张口困难
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上颌窦下壁时，首先引起牙松动、疼痛、龈颊沟肿胀
治疗：最好采用综合治疗，外科治疗为主。局限于上颌窦内无骨质破坏，可施行上颌骨全切除术。波及后壁和翼腭窝时，将下颌骨冠突及翼板与上颌骨一并切除。晚期上颌窦癌最好先用放疗或化疗治疗，初步控制后再行上颌窦根治性切除术，术后再用放疗或化疗。如果发生颈淋巴结转移，一般与上颌骨切除一起行同期手术。
中央型颌骨癌
主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞。
临床表现：好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。早期无自觉症状，以后可出现牙痛、局部疼痛，并相继出现下唇麻木。中央型颌骨癌可向区域性淋巴结及血循转移，预后较差。
治疗：手术治疗是主要方法。限于一侧者一般行半侧下颌骨切除。邻近中线或超越中线，行下颌骨切除。一般行选择性颈淋巴清扫术。为了防止远处转移，配合化疗。
二、软组织肉瘤
发病年龄较轻，发展快，多呈实质性肿块，表皮或黏膜血管扩张充血，晚期始出现溃疡或有溢液，出血。
三、骨源性肉瘤
与创伤、外伤、放射性损伤有关
骨肉瘤亦称成骨肉瘤
临床表现为发病年龄轻，病程快，进行性的颌面骨膨胀性生长。成骨性骨肉瘤可呈典型的日光放射状sun-ray排列，治疗以手术为主。
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四、恶性淋巴瘤
分为霍奇金淋巴瘤HL和非霍奇金淋巴瘤NHL
儿童与青壮年多，发生于淋巴结内的称为结内型，发生于淋巴结外的称为结外型
临床表现：结内型常多发。常误诊为淋巴结核或慢性淋巴结炎。结外型常常单发，临床呈多样性，有炎症、坏死、肿块等各型。NK/T淋巴瘤多发生在口腔及面部中线部分，以溃疡和坏死为主。可伴全身高热不适等症状，病理学上称为中线外周T细胞淋巴瘤。
治疗：对放疗和化疗都比较敏感。早期HL以放疗为主。NHL一般以化疗为主。
五、浆细胞肉瘤
又称骨髓瘤myeoloma
多见于40-70岁中、老年人，男女比例约为3:1。局部剧烈疼痛为本病的主要症状，初为间歇性，继为持续性，休息时可缓解，劳动后往往加剧。
X线检查可见受累骨中多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损，边缘清晰，周围无骨膜反应，较大的缺损可穿破骨密质，或伴病理性骨折。 治疗为以化疗为主的综合治疗。
六、恶性黑色素瘤
颜面部的恶性黑色素瘤，主要由交界痣或复合痣中的交界痣恶变而来。
临床表现：迅速长大，色素增多，为黑色或深褐色，呈放射状扩展，
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病变内后周围出现结节（卫星结节）。口腔内恶性黑色素瘤较为恶性，生长迅速，常向四周扩散，浸润至粘膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。常发生广泛转移 ，至肺、肝、骨、脑。 治疗：原发灶首选冷冻治疗→化学治疗→颈部选择性或治疗性清扫术→免疫治疗
手术原则：必须作广泛彻底切除，切除范围要比其他恶性肿瘤更广、更深。选择性颈淋巴清扫术。上颌恶性黑色素瘤应行上颌骨全部或次全切除，颈淋巴清扫可同时或分期进行。生物治疗对其有一定效果。
第九章唾液腺疾病
唾液腺包括腮腺、下颌下腺、舌下腺
唾液腺炎症
分为化脓性、病毒性和特异性感染三种，腮腺最常见，下颌下腺其次 唾液腺炎症
急性化脓性腮腺炎和流行性腮腺炎的鉴别诊断
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急性化脓性腮腺炎切开引流的指征 ①局部有明显的凹陷性水肿 ②局部有跳痛并有局限性压痛点，穿刺抽出脓液 ③腮腺导管口有脓液排出，全身感染中毒症状明显
方法：局部浸润麻醉。耳前及下颌支后缘处从耳屏往下至下颌角作切口，切开皮肤、皮下组织及腮腺咬肌筋膜。脓液积聚于筋膜下者即可得到引流。如无脓液溢出，可用血管钳插入腮腺实质的脓腔中引流脓液。因常伴有多发性脓肿，应注意向不同方向分离，分开各个腺小叶的脓腔。冲洗后臵橡皮引流条，以后每日用生理盐水冲洗，更换引流条
慢性复发性腮腺炎和阻塞性腮腺炎的鉴别
唾液腺结石症Sialolithiasis——是在腺体或导管内发生钙化团块而引起的一系列病变。多见于下颌下腺，常使唾液排出受阻而继发感染。
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唾液腺结石症多发生于颌下腺，与下列因素有关：①颌下腺为混合性腺，分泌的唾液富含黏蛋白，较腮腺分泌液黏滞，钙的含量也高出2倍，钙盐容易沉积；②颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌逆重力方向流动，导管长，在口底后部有一弯曲部，导管全程较曲折，这些解剖结构均使唾液易于淤滞，导致结石形成。
治疗目的：去除结石、消除阻塞因素，尽可能的保留下颌下腺这一功能器官
唾液腺特异性感染
1、结核 主要是腮腺区淋巴结发生结核性感染
当肿块有明显波动时，可将吸出物作耐酸染色，以确定诊断，明确诊断则可作单纯肿块摘除，形成脓肿，抽取脓液后，向脓腔内注射抗结核药物
2、放线菌病 慢性化脓性肉芽肿性疾病，少见
伊氏Israelii放线菌感染所致
3、结核病 原因不明的多系统肉芽肿病，是一种免疫功能异常性疾病
唾液腺损伤和涎瘘
涎瘘salivary fistula是指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。腮腺常见，损伤为病因
临床表现
1、腺体瘘 腺体区皮肤有小的点状瘘孔，周围有瘢痕，瘘管的腺端通向一个或多个腺小体的分泌管，瘘口常有少量清亮唾液流出
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2、导管瘘 分为完全瘘和不完全瘘
诊断
病史+临床表现，饮食、咀嚼时流出量增多是典型表现，液体中含淀粉酶
检查方法
1、从口腔内腮腺导管口插入细塑料管
2、对不完全导管断裂，可以从腮腺导管口缓慢注入1%亚甲蓝 腮腺造影有利于涎瘘的诊断
治疗
分泌量少直接加压包扎，陈旧者用电凝固器烧灼瘘道及瘘口，破坏上皮，加压包扎，失败行瘘道封闭术
舍格伦综合征
是一种自身免疫性疾病，特征表现为外分泌腺的进行性破坏，导致黏膜及结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。病变限于外分泌腺本身者，称为原发性。同时伴有其他自身免疫性疾病，如类风湿关节炎等，称为继发性。
病因病理
1、免疫调节缺陷
2、病毒性疾病改变细胞表面的抗原性，称为获得性抗原刺激，刺激B细胞活化，产生抗体，引起炎症反应
3、BOTH
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组织病理学表现有三个特点：腺实质萎缩，淋巴细胞浸润，肌上皮岛形成
分期
1、早期为导管周围淋巴细胞浸润，局灶性腺泡萎缩
2、中期淋巴细胞浸润及腺实质萎缩更为明显，导管系统出现上皮化生及肌上皮细胞增殖
3、肌上皮岛形成：开始时上皮岛内遗留导管腔，随着淋巴细胞浸润增加，残留的导管腔消失，上皮岛出现玻璃样变，外层的基地膜逐渐破坏，即为末期病变。
临床表现 多见于中年以上女性 主要症状为眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大、严重者出现肺间质纤维化、肾小管酸中毒、肝损伤及中枢神经系统受累等严重内脏病变。
1、眼部表现 2、口腔表现 3、唾液腺肿大 4、其他外分泌腺受累的表现 5、结缔组织疾病 6、其他合并症
诊断
1、施墨试验 2、四碘四氯荧光素染色 3、唾液流量测定 4、唾液腺造影或磁共振唾液腺造影片MRS 5、放射性核素功能测定 6、实验室检查 7、唇腺活检（首选）
治疗 尚无有效的根治方法，主要为对症治疗。对于结节型可采用手术治疗，切除受累腺体，防止恶性变。单发性，腺体破坏严重或继发感染明显者，也可考虑手术切除。一般呈良性过程，极少恶变。 唾液腺瘤样病变
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病因
分为外渗性粘液囊肿（多，无上皮衬里）和潴留性粘液囊肿（有上皮衬里、潴留的粘液团、结缔组织被膜）
临床表现
粘液囊肿 半透明、浅蓝色的小泡，黄豆、樱桃大小、质地软有弹性，流出蛋清样透明粘稠液体。反复破损后表现为较厚的白色瘢痕状突起，透明度减低
舌下腺囊肿 多见于青少年
1、单纯型 浅紫蓝色，有波动感。粘稠而略带黄色或蛋清样液体
2、口外型 浅突型 下颌下区肿物，穿刺可抽出蛋清样粘稠液体
3、哑铃型
鉴别
1、口底皮样囊肿 口底正中，边界清楚，面团样柔韧感，无波动感，有压迫性凹陷
2、下颌下区囊性水肿 婴幼儿，囊腔内容物稀薄，无粘液，淡黄清亮，涂片镜检可见淋巴细胞
治疗
1、小唾液腺黏液囊肿 抽尽囊液后，注入2%碘酊2-3m再抽出，也可注射20%氯化钠，常用手术切除
2、舌下腺囊肿 切除
唾液腺肿瘤
绝大多数唾液腺肿瘤属于上皮性肿瘤，间叶组织来源少见。良性占
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75%
腮腺：沃辛瘤（99mTc核素显象）、嗜酸性腺瘤；腺泡细胞癌、涎腺导管癌、上皮-肌上皮癌
腭部小唾液腺：多形性低度恶性腺癌
唇腺：管状腺瘤
磨牙后区腺源性肿瘤：粘液表皮样癌
舌下腺：少见，腺样囊性癌
多形性腺瘤 混合瘤
由肿瘤性上皮组织和粘液样或软骨样间质组成，分为细胞丰富型（较易恶变）及间质丰富型（易复发）易发生于腮腺
生长缓慢，常无自觉症状，病史较长。肿瘤界限清楚，质地中等，扪诊呈结节状，高起处常较软，可有囊性变，低凹处较硬，多为实质性组织。位于硬腭部、下颌后区固定不可动，一般可活动
手术切除，不能做剜除术，肿瘤包膜外正常组织处切除。保留面神经，下颌下腺瘤应包括下颌下腺一并切除
沃辛瘤 腺淋巴瘤，乳头状淋巴囊腺瘤
胚胎发育时期，腺体组织可以迷走到淋巴组织中，形成包膜后发生肿瘤变
临床特点1、多见于男性
2、好发年龄在40-70岁中老年
3、常有吸烟史
4、可有消长史
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5、多位于腮腺后下极
6、圆形或卵圆形，表面光滑，质地软，有弹性感觉
7、多发性
8、术中肿瘤呈紫褐色，剖面囊腔形成，内含干酪样或粘稠液体 9、99mTc核素呈热结节，具有特征性
手术切除为主，可考虑连同肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除 粘液表皮样癌 恶性肿瘤中最常见的
根据粘液细胞的比例、细胞的分化、有丝分裂象的多少，分为高分化或低分化两类。病理分级是指导治疗的重要指标
女性多于男性，腮腺好发，其次是腭和下颌下腺，其他小唾液腺，磨牙后腺
高分化：无痛性肿块、生长缓慢大小不等，边界可清或不清，质地中等偏硬，表面结节状。腭部和磨牙后区的课呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色。
低分化：生长快、有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，常累及面神经，淋巴结转移率高，可出血行转移
高分化癌手术切除不彻底可复发，少发生颈淋巴结转移，血行转移更少见，术后生存率高，预后好。不用做术后放疗及颈淋巴清扫
低分化癌术后易复发，预后差低分化者宜用术后放疗，可以考虑选择性淋巴清扫术
分离后的神经可用液氮冷冻及术后放疗
腺样囊性癌 Adenoid cystic carcinoma ACC曾经称圆柱瘤最常见的唾
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液腺恶性肿瘤之一
腺样/管状型（分化好）及实性型（分化差）
临床病理特点及处理原则
1、肿瘤易沿神经扩散，常出现神经症状如疼痛，面瘫，舌麻木或舌神经麻痹 。腭部肿瘤可沿腭大神经扩散至颅底，因此手术时应将翼腭管连同肿瘤一起切除。下河下腺肿瘤可沿舌神经扩散，术中应追踪切除舌神经。上颌肿瘤切除后，如出现颌面部的明显疼痛，常提示肿瘤复发。
2、肿瘤浸润性极强，术中宜作冰冻切片检查，以确定周界是否正常
3、肿瘤易侵入血管，造成血行转移，转移率高达40%，转移部位以肺最为多见。术后可采用化疗，预防血行性转移
4、颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清扫术。但位于舌根部的腺样囊性癌淋巴转移率较高，可以考虑选择性颈淋巴结清扫。
5、肿瘤细胞可沿着骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团，脱钙不明显时，在X线片上常为明显的骨质破坏。因此不能依据有无骨质破坏来判断颌骨被肿瘤侵犯与否
6、单纯放疗不能达到根治，但配合术后放疗可明显降低复发率，因此术后常配合放疗
7、除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。因此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶手术治疗或组织内放疗
61
第十章颞下颌关节疾病
颞下颌关节紊乱病temporomandibular disorders TMD多因素导致颞下颌关节及咀嚼肌出现功能，结构异常的一类疾病的总称。一般有颞下颌关节区或咀嚼肌肌疼，下颌运动异常和伴有功能障碍以及关节弹响、破碎音及杂音三类症状。
病因：
1、心理社会因素 2、因素 3、免疫因素 4、关节负荷过重 5、关节解剖因素 6、其他
临床表现：
颞下颌关节紊乱病的发展一般有三个阶段：功能紊乱、结构紊乱、关节器质型破坏。显示了疾病的早期、中期和后期
主要症状：
1、下颌运动异常 2、疼痛 3、弹响和杂音（①弹响音 ②破碎音 ③摩擦音）
其他症状：耳症（耳闷、听力下降、耳鸣等），眼症，吞咽困难、言语困难、慢性全身疲劳。
诊断：
①X线平片（许勒位片和髁突经咽侧位片） ②关节造影和磁共振检查，可发现关节盘移位、穿孔及关节盘诸附着的改变
防治原则：
1、以保守治疗为主
62
2、治疗关节局部症状的同时应改进全身状况和病人的精神状态 3、应对病人进行医疗知识教育
4、遵循一个合理的、合乎逻辑的治疗程序 5、治疗程序应先用可逆性保守治疗 咀嚼肌紊乱疾病类
关节结构紊乱疾病
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颞下颌关节脱位dislocation of condyle
定义
髁状突（condyle）脱出关节窝以外，超越了关节正常运动限度，以致不能自行复原。
分类：
部位:
单侧脱位、双侧脱位
性质：
急性脱位（临床上最常见）、复发性脱位（脱位反复发作）、陈旧性脱位（急性或复发性脱位，脱位数周仍未复位者）
脱位方向、位臵：
前方、上方、侧方 、后方脱位
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颞下颌关节强直
关节强直是指由于疾病、损伤或外科手术而导致的关节固定，运动丧失。颞下颌关节强直在临床上分为两类。由于一侧或两侧关节内发生病变，最后造成关节内的纤维性或骨性粘连，称为关节内强直关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织，称为颌间痉挛或关节外强直 病因
内强直：炎症，多由于邻近器官的化脓性炎症扩散而来，化脓性中耳炎常见。产钳、类风湿关节炎。
外强直：坏疽性口炎（走马疳），损伤，烧伤，放射治疗，颌面部软组织纤维性变
病理
内强直：纤维性，骨性（纤维性进一步骨化所致，关节窝，关节
65
结节和髁突之间发生骨性愈合，髁突变得粗大，关节附近也有骨质增生）
外强直：大量结缔组织增生，最后形成挛缩的瘢痕。有的在瘢痕内还有不同程度的骨化现象，或者上下颌间发生骨性粘连。
临床表现及诊断
1、关节内强直
①开口困难 进行性开口困难，纤维性强直一般可有一定的开口度，骨性强直完全不能开口
②面下部发育障碍畸形 颏部偏向患侧，患侧下颌体、下颌支短小，相应面部反而丰满。双侧强直者，下颌内缩，后退。年龄愈小，发育愈畸形，形成小颌畸形和下颌后缩，造成上呼吸道狭窄，引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征
③关系错乱 下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离
④髁突活动减弱或消失 关节内强直侧没有动度或动度极小（纤维性）
⑤X线检查：a、正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏，可有轻度开口运动，多属于纤维性 b、关节间隙消失，髁突和关节窝融合成很大的致密团块，呈骨球状 c、致密的骨性团块可波及下颌切迹，下颌升支侧位X线片上，下颌支和颧弓甚至完全融合呈T形
2、关节外强直
66
① 开口困难
② 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形
③ 髁突活动减小或消失
④ X线检查
3、混合性强直
4、真性强直与假性强直的鉴别诊断
治疗
一般采取外科手术，必须有正确的诊断，确定是关节内、外强直或混合，确定强直的性质是纤维性还是骨性，病变是单侧还是双侧以及病变的部位和范围，手术时注意不能将患侧搞错，在全麻下进行手术
1、关节内强直
颞下颌关节成形术
原则：
①截开的部位（假关节形成的位臵，尽可能在下颌支的高位形成，越接近原来关节活动的部位，术后功能恢复越好。选择截开的部位有
67
a、髁突颈部截开形成假关节 适用于粘连范围小且局限于髁突，下颌切迹尚存在的病例 b、下颌切迹以下、下颌孔以上的部位截开 适用于骨粘连范围大，下颌切迹变小或已消失的斌人）接骨后可用游离移植行关节重建术。能保留的髁突或关节盘都应尽量保留
②骨断面的处理 形成点面接触
③保持截开的间隙 切除骨质的宽度至少应在1cm以上，对保持间隙，防止复发有一定效果 可将截开的间隙保持在0.5-1cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料：游离的大腿阔筋膜、带蒂颞筋膜、游离真皮脂肪，去骨膜的肋软骨等）
④双侧关节 最好一次手术，必须两次者相隔不超过2周，发生开合的机会很多，早期应用磨牙区臵薄橡皮垫
⑤年龄问题 12-15岁以后，术后坚持开口练习，伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征者及时手术
⑥关节内强直伴小颌畸形的处理 手术同时行下颌支水平切开，前推固定。必要时行颏部水平截骨术，颏部骨块前移。
2、关节外强直
基本方法是：切断和切除颌间痉挛的瘢痕，凿开颌间粘连的骨质，恢复开口度。如颌间痉挛的瘢痕范围较小，可用断层游离皮片移植消灭瘢痕切除、松解后遗留的创面。如果痉挛的瘢痕范围较大并伴有唇颊组织缺损畸形，采用额瓣或游离皮瓣移植修复
①颌间瘢痕区较狭窄 口内切开和切除瘢痕，取中厚皮片游离移植消灭创面 ②颌间瘢痕已波及上颌结节和冠突区或整个上下颌之间 从
68
下颌下缘切开，行口内外贯通
3、混合型强直
预后
术后复发率幅度很大 混合型强直远期疗效更差一些
复发因素
1、年龄因素 儿童期手术者复发率高 成骨作用旺盛，术后难以坚持开练习
2、病因 感染致病病人比例减少，复发率有所下降
3、切骨的多少 切骨愈多，两骨断端接触机会愈少，复发的可能性也少 一般认为切除骨质为0.5-1cm 如术中能保留关节盘，复发率明显降低
4、插补物的作用
5、骨膜对复发的作用 可刺激骨膜下成骨细胞活跃，导致复发。宜用电刀热凝，破坏骨膜
6、术后开口练习 7-10d可开始练习
7、关节强直程度和手术操作
颞下颌关节囊肿、瘤样病变及肿瘤
1、颞下颌关节囊肿 分为腱鞘囊肿和滑膜囊肿 罕见
2、颞下颌关节良性肿瘤及瘤样病变 包括：髁突骨瘤、骨软骨瘤、滑膜软骨瘤、腱鞘纤维瘤、髁突粘液瘤及成软骨细胞瘤等
3、颞下颌关节恶性肿瘤 分为原发性恶性肿瘤和转移瘤，以转移瘤常见
69
第十一章颌面部神经疾患
三叉神经痛TN Trigeminal neuralgia
在三叉神经分布区域内出现阵发性、针刺样、电击样剧烈疼痛，历时数秒至数分钟，疼痛呈周期性发作，间歇期无症状。任何刺激“扳机点”引起疼痛。老年人，女性多见，单发
病因
（一）原发性三叉神经痛
1、中枢病变学说 感觉性癫痫发作，抗癫痫药有效
2、周围病变学说 血管神经压迫学说是重要因素之一
（二）继发性三叉神经痛
病理
主要是髓鞘的病变
临床表现
三叉神经某分支区域，骤然发生闪电式的即为剧烈的疼痛，可自发也可由轻微的刺激“扳机点”引起。疼痛从“扳机点”开始，迅速扩散至整个神经分支。
“扳机点”是指三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或粘膜特别敏感，对此点稍加碰触，立即引起疼痛发作。
检查 定分支检查：各分支常见的扳机点的位臵
70
眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部
上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌结节或腭大孔
下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊粘膜、颊脂垫尖、舌颌沟 三叉神经的功能检查
1、感觉功能 痛觉丧失时用温度觉检查，均存在可能是脊束核损害
2、角膜反射
3、腭反射
4、运动功能
影像检查 临床上需拍摄X线片，CT、MRI等来确定原发性或者继发性 诊断 “诊断性封闭”
第一支痛封闭眶上孔及其周围
第二支选择性注入眶下孔，切牙孔，腭大孔，上颌结节部或圆孔 第三支为颏孔、下牙槽神经孔或卵圆孔
鉴别诊断
神经源性疼痛：舌咽神经疼痛、蝶腭神经疼痛、中间神经疼痛、耳颞神经疼痛等
牙痛或其他牙源性疾患
邻近组织病变
慢性头痛
非典型头痛
颅内病变
71
颞下颌关节紊乱
神经症性面痛
治疗
1、药物治疗-首选：卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠 、氯硝西泮等
2、针刺疗法
3、理疗
4、注射疗法 封闭疗法、纯甘油、阿霉素、无水乙醇或95%乙醇
5、射频温控热凝术
6、经皮穿刺半月神经节微球囊压迫术
7、三叉神经根微血管减压术
8、三叉神经周围支切断撕脱术
舌咽神经痛Glossopharyngeal neuralgia发生在舌咽神经分布区域的阵发性剧烈疼痛，疼痛性质与三叉神经相似，患病率较低
面神经麻痹Facial paralysis
是部分或完全丧失面神经功能，主要表现为面部表情肌群的运动功能障碍，称为面瘫
中枢性神经麻痹-核上性面神经麻痹（面神经核以上，当一侧皮质脑干束受损）
当一侧中央前回下部巨型椎体细胞及其轴突发生病变时，引起病变对侧睑裂以下的表情肌瘫痪 特点为①病变对侧睑裂以下的颜面表情肌
72
瘫痪 ②常伴有与面瘫同侧的肢体瘫痪 ③无味觉和唾液分泌障碍 周围性（核性或核下性）面神经麻痹 特点为：①病变侧全部表情肌瘫痪（上提睑肌除外） ②可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退，以及唾液分泌障碍，最多见的是贝尔麻痹
贝尔麻痹Bellpalsy
是临床上常见病因不明的急性单侧周围面神经麻痹，有部分或完全性面瘫，两侧均可发生，并有自限性。
病因 面部受凉或病毒感染或遗传因素
典型症状：前额皱纹消失，不能蹙眉。患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜。不能紧密闭口，发生饮水漏水，不能鼓腮、吹起等功能障碍。上下眼睑不能闭合，睑裂扩大，闭合不全露出结膜。用力闭眼时，眼球转向外上方称贝尔征Bell sign
损伤定位
1、茎乳孔意外 面瘫
2、鼓索与镫骨肌神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍
3、镫骨肌与膝状神经节之间 面瘫+味觉丧失+唾液腺分泌障碍+听觉改变
4、膝状神经节 面瘫+味觉丧失+唾液腺、泪腺分泌障碍+听觉改变
5、脑桥与膝状神经节之间 面瘫
6、核性损害 面瘫+轻度感觉与分泌障碍
本病应与中耳炎、损伤、听神经瘤、腮腺疾患等引起的面神经麻痹鉴别，需注意有无耳流脓、外伤史、听觉障碍、腮腺病变等特点
73
预后 病损的严重程度，治疗是否及时和得当，贝尔面瘫约80%可在2-3个月内回复，轻者无神经变性，2-3周后开始回复，1-2个月可痊愈。部分变性者3-6个月回复，严重者缓慢或不恢复
预防 防止面部特别耳后部受风寒
治疗 急性期、恢复期、后遗症期三个阶段
1、急性期 起病1-2周内 控制组织水肿，改善局部血液循环减少神经受压
2、恢复期 第二周末至1-2年 尽快使神经传导功能恢复和加强肌收缩
3、后遗症期 2年后仍不恢复按永久性面神经麻痹处理
永久性面神经麻痹
Permanent facial paralysis肿瘤压迫或累及面神经、外伤和手术意外损伤面神经引起的不可逆的面神经麻痹
治疗 1、神经吻合术 2、神经游离移植术 3、面神经横跨移植 4、带蒂或不带地基板和肌筋膜瓣移植
面肌痉挛
Facial spasm．．．．．．．．．．．面肌抽搐症，阵发性不规则半侧面部肌群不自主抽搐或痉挛。通常发生于一侧面部，多起于眼轮匝肌，逐渐向整个面部表情肌蔓延。
74
第十二章先天性唇腭裂与面裂
唇腭裂与面裂的形成
左右两侧的下颌突未能在中线相互融合，产生下唇正中裂或下颌裂 一侧上颌突未能在一侧与内侧鼻突融合，则在上唇一侧产生单侧唇裂，如在两侧则双侧唇裂
上颌突与内侧鼻突有一部分或全部未融合，则发生各种不同程度的唇裂，以及不同程度的牙槽突裂，两个内侧鼻突未能正常融合则发生上唇正中裂，上颌突与下颌突未能融合则形成面横裂，上颌突与外侧鼻突未能融合则形成面斜裂
发病因素
1、 遗传因素
2、 营养因素 妇女怀孕期间维生素的缺乏
3、 感染和损伤
4、 内分泌的影响 肾上腺皮质激素分泌增加，从而诱发先天性畸形
5、 药物因素 环磷酰胺、甲氨蝶呤、苯妥英钠、抗组胺药物
6、 物理因素
7、 烟酒因素
唇腭裂的序列治疗
★唇腭裂序列治疗sequential treatment是在患者从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划的分期治疗其相应的形态、功能和心理缺陷。有计划的在治疗的最佳时期，采用最适合的方法，最终得到最
75
好的结果。具体的将就是由多学科医师参与，在患者适当的年龄，按照约定的程序对患者进行系统的治疗过程。
综合序列治疗的内容
1、 尽早的建立与患儿和家长的联系，最好是当患儿一出生就建立这种联系
2、 最初接诊的医师应与患儿的营养、发育、健康状况等进行全面评估
3、 组织全体序列治疗组成员与每个患儿进行集体会诊
4、 各序列治疗组成员准时完成本专业治疗工作
5、 治疗内容可在整个治疗过程中进行调整
6、 制定治疗效果的评定标准，按时进行各项专科评定、专项评定、阶段性评定和最终评定
7、 序列治疗组对病人的全部治疗资料进行管理
唇裂
分类
国际
1、 单侧唇裂
① 单侧不完全性唇裂
② 单侧完全性唇裂
2、 双侧唇裂
① 双侧不完全性唇裂
② 双侧完全性唇裂
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③ 双侧混合性唇裂
国内
1、 单侧唇裂
I度唇裂：仅限于红唇部分的裂开
II度唇裂：上唇部分裂开，鼻底尚完全
III度唇裂：整个上唇至笔底完全裂开
2、 双侧唇裂
3、 隐性唇裂
唇裂的手术治疗
解剖学特点：正常的上唇有完整的口轮匝肌结构，且与邻近的面部表情肌有固有的联接，从而有吮吸及唇部各种细腻的活动和表情等功能。 正常唇形态：红唇缘明显，两侧对称性的构成唇弓；上唇下三分之一部微向前翘；红唇中部稍厚呈珠状微向前下突起；上下唇部厚度、宽度比例协调；鼻小柱及鼻尖居中，鼻底宽度适中，两侧鼻翼和鼻孔呈拱状，鼻孔大小位臵适中。
手术年龄：一般认为最适宜的年龄为3-6个月，体重5-6kg以上 唇裂整复后，由于唇肌的生理运动可以产生压迫作用，促使牙槽突裂隙逐渐靠拢，为以后的腭裂整复创造条件。双侧唇裂整复术比单侧复杂，一般6-12个月进行。
术前准备：全面体检：有无上呼吸道感染以及小环不良；面部有无湿疹、疖疮、皮肤病等，X线胸部摄影，注意有无先天性心脏病，胸腺肥大等，还应做血、尿常规检查，判定血红蛋白、白细胞、出血时间
77
及凝血时间是否正常。
麻醉选择：以安全和保证呼吸道畅通为原则，应在气管内插管后施行 唇裂的术后护理
1、
2、
3、 患儿在全麻未醒前应平卧，将头偏向一侧，以免误吸 全麻患儿清醒后4小时，可给予少量流汁或母乳 术后第一天即可去除创口包扎，任其暴露，每日以生理盐水冲
洗创口，对幼儿更应加强护理，约束双手活动，以免自行损伤或污染创口
4、
5、 术后24h应给予适量抗生素，预防感染 正常愈合的创口，可在术后5-7天拆线，口内的缝线可稍晚拆
除或任其自行脱落
6、
7、 使用唇弓至少在10天后去除 术后或拆线后，应嘱咐家属防止患儿跌倒，以免创口裂开
唇裂鼻畸形的初期整复
唇裂伴发的鼻畸形主要包括鼻小柱的偏移和缩短，患侧鼻翼扁平，鼻翼基部向外、下、后移位且明显塌陷，鼻尖扁平而圆钝，有的病人伴有鼻梁和鼻中隔偏曲。
修复的基础性的工作：1、应采取双层修复法妥善修复裂侧鼻底裂隙；
2、尽可能地对裂侧鼻小柱软组织予以松解和延长；3、内收裂侧鼻翼基脚，使裂侧鼻孔与非裂侧接近一致。
上唇裂隙愈宽、鼻畸形也愈严重，整复效果也愈差
唇裂术后激发鼻、唇畸形的二期整复
78
形成继发畸形的一般原因
1、 客观原因 包括原发畸形较严重，上唇组织生长发育不足，手术方
法存在缺点等
2、 与操作者有关的原因 术前检查分析不够仔细，缺乏对各解剖标志
的以为和对称情况，术前定位不够准确，基本操作技术不熟练，缝合时未能保证皮肤、肌肉、黏膜层均按设计切口准确对位等。 颅面裂
面裂的治疗原则
1、 一般原则 对有面裂的患儿，都应对其颜面部做详细的检查，并全
面考虑畸形部位软、硬组织特点和严重程度后制定其治疗计划。治疗时间安排的原则是先治疗对患儿生命和功能有严重影响的畸形，首先进行恢复软组织形态的手术，硬组织延迟。
2、 软组织畸形的整复原则 尽早松解和延长对组织和器官有牵拉的
纤维组织带，尽量保存不随意牺牲组织
3、 硬组织畸形的整复原则 对骨修复重建的手术可延迟至尖牙牙根
形成到1/3-1/2时进行，以免影响颌面部的正常生长发育。
腭裂
★软腭的中后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢；再由咽上缩肌互动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝，形成“腭咽闭合”。正常发音时，随着软腭和咽上缩肌有节奏的运动、收缩，使气流有控制的进入口腔，通过舌、唇、牙等器官配合，发出各种声音和言语。 临床分类
79
1、
2、
3、 软腭裂 软腭裂开，有时只限于腭垂 不完全性腭裂 部分腭裂，软腭完全裂开伴有部分硬腭裂 单侧完全性腭裂 腭垂至切牙孔完全裂开，健侧裂隙缘与鼻中
隔相连，牙槽突裂有时裂隙消失仅存裂隙，有时裂隙很宽，常伴发同侧唇裂
4、 双侧完全性腭裂 与双侧唇裂同时发生，各向两侧斜裂，直达
牙槽突，鼻中隔、前颌突及前唇部分孤立于中央
腭裂的临床表现和特点
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、 腭部解剖形态的异常 吮吸功能障碍 腭裂语音 口鼻腔自洁环境的改变 牙列错乱 听力降低 颌骨发育障碍
腭裂的手术治疗
原则：恢复腭部的解剖形态和生理功能，重建良好的腭咽闭合和获得正常语音；对面中部有塌陷畸形、牙列不齐和咬合关系紊乱者也予以纠正，以改善他们的面容和恢复正常的咀嚼功能；对有鼻、耳疾患的患者也应该及时治疗，以预防和改善听力障碍。有心理障碍的患者更不应该忽视对他们进行精神心理治疗，从而使腭裂患者达到身心健康。
80
手术年龄：约8-18个月手术为宜。有利于盐城正常的发音习惯，早期手术语音效果较好
术前准备：腭裂整复术较唇裂修整术复杂，操作较难，创伤较大 术后处理：
1、 腭裂手术后，需待患儿完全清醒后才可拔除气管内插管
2、 注意术后出血
3、 患儿完全清醒2-4h后，可喂少量糖水，流质饮食应维持至术后1-2
周，半流质1周，2-3周后可进普食。
4、 每日应清洗口腔，鼓励患儿多喝水。
5、 口腔内污染环境，腭裂术后应常规应用抗生素2-3d，预防创口感
染
6、 为了术后有利保持口腔清洁，可用呋麻滴鼻液滴鼻，2-3次/日 术后并发症
1、 咽喉部水肿
2、 出血 如为渗血，可用明胶海绵或止血粉、止血纱布，或用浸有肾
上腺素的小纱布行局部填塞和压迫止血
3、 窒息 术后患儿的腭咽腔明显缩小，加上局部的肿胀，吞咽功能明
显下降。
4、 感染
5、 打鼾及睡眠时暂时性呼吸困难
6、 创口裂开或穿孔（腭瘘） 无张力缝合
牙槽突裂
81
最常发生的部位在侧切牙与尖牙之间，其次在中切牙与侧切牙之间
1、 完全性裂 2、不完全性裂 3、隐裂
手术治疗
1、 目的与要求
① 为裂隙邻近和未萌出的牙提供骨的支持
② 封闭口鼻瘘和牙槽突裂
③ 提供稳固的上颌牙弓
④ 为支持唇和鼻底提供一个稳固的支架
⑤ 不妨碍上颌骨发育
第十三章牙颌面畸形
牙颌面畸形dentomaxillofacial deformities指颌骨生长发育异常所引起的颌骨体积、形态，以及上下颌骨之间与颅面其他骨骼之间的位臵关系失调，表现为颜面外形异常，咬合关系错乱与口颌系统功能障碍，又称骨性错。
牙颌面畸形的常见发病因素
1、 先天因素
① 遗传因素 ②胚胎发育异常
2、 后天（获得性）因素
① 代谢障碍和内分泌功能失调 ②不良习惯 ③损伤及感染
82
临床分类
（一）骨性 Ι类错
（二）骨性II类错 上颌前突、下颌后缩、上颌前突合并下颌后缩
（三）骨性III类错 下颌前突、上颌后缩、下颌前突合并上颌后缩
检查与诊断
诊断即在于揭示牙颌面畸形的性质、特征，主要问题；畸形涉及的器官、部位及其类型
1、 病史
2、 检查
全身检查 常规检查、心肺检查、实验室检查
专科检查 颌面部外形与功能检查、口内检查、头颅影像检查、颌面及牙摄影
83
对牙颌面畸形进行诊断与鉴别诊断的要素：
1、分析畸形发生的原因：是先天性、发育性还是继发性。
2、明确畸形的性质：是牙性或是骨性错模型
3、明确畸形部位：是上颌还是下颌，或者是双颌畸形
4、弄清畸形累及方向、范围与严重程度
模型外科：是对转移到颌架上的骨性错患者的石膏牙颌模型进行移动、切割和拼对，以确保患者在手术后拥有稳定的咬合关系和功能的一种排列实验和分析技术，它是正颌外科治疗计划制定过程中必不可少的一个预测手段。
术后并发症
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
出血和血肿 呼吸道梗阻 颌骨意外骨折 周围神经损伤 牙根损伤、牙髓坏死，骨块坏死或骨不连接 颞下颌关节脱位 窗口感染 术后畸形复发
84
第十四章颌骨牵张成骨在口腔颌面外科的应用
★基本原理
对生物活体组织逐渐施加牵引力可以刺激和保持这些活体组织的再生与生长，称之为张力拉力法则law of tension-stress 牵张成骨包括血管再生，细胞活化，骨基质形成，基质钙化和骨改建等组织生物学过程。主要是膜内成骨。
牵引器固定的稳定性是保证牵张区新骨生成的先决条件
牵引的速度和频率是保证牵张成骨新骨生成的另一重要因素。最佳牵引速度为1mm/d，每天至少4次牵引，每次牵引0.25mm。在每天速度不超过1mm的前提下，牵引次数越多，越有利于新骨生成
截开骨皮质不损伤髓质骨并尽可能保留骨膜不被剥离，是肢体长骨牵张成骨的另一重要条件
颌骨牵引器
由固定装臵和牵引装臵两部分组成
固定装臵部分必须确保截骨线两端骨断面间具有良好的稳定性。固定装臵又可分为牙支持式和骨支持式。
牵引器的牵引部分一般由螺杆和螺旋轨道组成。按照预定的速度和频率旋转螺杆，牵引装臵连同固定于牵引器上的骨段会沿螺旋轨道移动 口外牵引器
固定点在颅骨发际内，牵引点在口腔内，不存在影响颜面外形的
85
问题
内臵式牵引器
适用于下颌骨体水平向延长的牵引器，适用于下颌支垂直向延长的牵引器，适用于左右侧下颌体及两侧下颌支部延长的牵引器 颌骨牵张成骨的临床经过
分期：间歇期latency period，牵引期distraction period，稳定期consolidation period
间歇期是安放牵引期到开始牵引的时间，一般为5-7d
牵引期是每天按照一定速度和频率进行牵引达到设计牵引幅度所需要的时间
稳定期是从完成牵引后到拆除牵引期的这段时间，上颌骨牵张成骨其稳定期在3-4个月，下颌骨在2-3个月
适应症
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、 小下颌畸形 半侧颜面发育不全综合征 上下颌牙弓重度狭窄 下颌骨缺损、缺失的牵张成骨重建 垂直牵张成骨 上颌骨发育不全的牵张成骨 颞下颌关节成形术的周期牵张成骨关节重建 路颌面畸形综合征
并发症
86
1、 皮肤瘢痕生成，影响美观 2、感染 3、损伤面神经下颌缘支 4、
牵引器断裂 5、可能损伤下牙槽神经血管束 6、产生疼痛
颌面牵引成骨术与合关系的重建和保持
颌骨牵张成骨术也必须有口腔正畸医师的参与才能在术后获得理想的合关系，从而可保证口腔颌面部生理功能的全面恢复
第十五章口腔颌面部后天畸形和缺损
口腔颌面部后天畸形和缺损是指由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损，也称获得性畸形和缺损adquired deformity and defect。 拟定治疗计划时应注意：
1、 病人的健康状况
2、 手术区及供组织区情况
3、 手术时间 整复手术分为立即整复与延期整复两种
4、 年龄
5、 病人的思想准备 术前谈话
整复手术的技术特点
1、 严格无菌操作
2、 尽量爱护和保存组织
3、 防止或减少粗大的瘢痕形成 平行皮纹作切口，切口整齐，手术创
伤小，细针细线对位缝合，适当早期拆线，术后无感染
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4、 应用微显微外科技术 显微外科是指借助于手术显微镜，或
在放大镜下进行某些精细外科操作的一种技术。
显微血管的命名与分类
①? 显微小血管：血管外径3-1.1mm
②? 显微细小血管：1-0.6mm
③? 显微微小血管：0.5-0.15mm
显微血管缝合技术基本要求：①吻合口的血管内膜应紧密接触 ②没有外膜植入吻合口 ③吻合口不产生狭窄 ④吻合后的血管应无张力
组织移植
游离皮片移植
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适应症：游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜缺损，面颈部一直多采用全厚或厚中厚皮片，口腔内植皮一般用薄中厚皮片，有感染的肉芽创面或鼓面，只能采用表层皮片移植。
供皮区处理
单层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，用温热的生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的游行纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。如无感染发生，一般在术后不用更换敷料，视供皮厚度，可在2-3周内愈合，敷料自行脱落，创面感染需要打开检查，采用湿敷、红外线烘疗等方法处理，定时更换敷料。
受皮区的处理
对于新鲜创面植皮，要求止血彻底。感染的创面应在术前妥加处理。暴露骨面可用钻孔使之出血，肉芽生长后方可植皮。面颈部与口腔前部的植皮固定法用打包法。
一般在手术后一周左右拆除敷料，面颈部植皮可再继续加压包扎1-2天。口腔内皮片薄，应该进行张口闭口运动，锻炼3-6个月。 皮片移植后的生理变化
约在18h后，创面的毛细血管与皮片的毛细血管可发生吻合，接
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受血液循环。从生理上来说，48-72h后皮片已经基本成活，术后8d已有足够血供，但如皮片未能与组织严密接触，或有渗血甚至形成血肿时，则皮片将不生长，并发生坏死，需加压固定彻底止血
皮瓣移植Transplantation of flap
皮瓣必须有由机体皮肤相连的蒂，或行血管吻合，血循环重建后以供给皮瓣的血供和营养，才能保证皮瓣的成活。前者称为带蒂皮瓣移植pedicle flap transfer后者称为游离皮瓣移植free flap transfer，或血循重建血管化游离皮瓣移植revascularized free flap transfer
分类
1、 带蒂皮瓣
①? 随意皮瓣random flap 皮肤皮瓣skin flap由于没有知名的血
管供血，设计时长宽比例要受到一定限制。最好不超过2:1，在面部，根据实际情况可放宽到2-3:1，在血供特别丰富的部位可达4:1
②? 轴型皮瓣axial flap 动脉皮瓣arterial flap有一对知名血管供
血与回流，因而只要在血管的长轴内设计皮瓣，一般可不受长宽比例的限制。a、岛状皮瓣 b、隧道皮瓣：皮瓣必须通过皮下或深部组织进行转移。
2、 游离皮瓣
① 直接皮肤血管皮瓣 动脉在传出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于
皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。
② 肌皮血管皮瓣 通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组
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织及皮肤。在移植时绝不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣。胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。
③ 动脉干网状血管皮瓣 特点是由动脉干上直接发出许多微细的血
管支、组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。
④ 肌间隔血管皮瓣 动脉行走于肌间隔，然后啊发出分支至皮肤，并
与其他皮肤动脉吻合
游离皮瓣的适应症
1、 整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立
即整复
2、 某些颌面部器官的再造
3、 封闭或覆盖深部组织或有暴露的创面
4、 整复颊部、鼻部等洞穿性缺损
5、 其他：如矫治颈部瘢痕痉挛等
原则：就简不就繁、就快不就慢；能用蒂皮瓣解决的，切不滥用游离皮瓣；能用游离皮瓣的不选择管状皮瓣
皮瓣移植的术后观察和处理
术后72h内是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候，应该观察皮瓣的①颜色 ②温度 ③皮纹 ④质地 ⑤毛细血管充盈试验 ⑥针刺出血试验
骨及骨移植
骨移植术可用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能；也可用于整复凹
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陷性缺损，从而达到美容的目的
骨骼来源：一般以自体骨移植为主。可取自病人第7、8、9肋骨，髂骨的髂嵴及颅骨
分类
① 单纯游离骨移植术 必须在手指去无感染的情况下进行。如受植区
有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳时，常不能保证植骨成功，也均被列为单纯游离骨移植术的禁忌症。植入骨逐渐被吸收，新生骨逐渐长成，即爬行替代学说
② 成形性松质骨移植术 最大优点是松质骨感染力强，易成活
③ 带肌蒂的骨移植术 缺点是转移方向受到一定限制，骨段的长度也
不能随心控制，仅限于整复下颌骨体部的中小型缺损
④ 血管吻合游离骨移植术 最大优点是不中断骨质的血供
唇颊部畸形及缺损整复的手术原则是：
①选择适当的手术时期，如瘢痕的切除整复术应在其增生、收缩变化恒定后进行；
②形态的整复要考虑功能的恢复；
③除静态时对称外应尽量做到动态的平衡；
④能用邻近组织瓣者，尽量不用远位组织瓣；
⑤骨组织缺损整复应尽量选用自体骨栘植，生物人工材料的选择应严格选择适应证。
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