院内会诊申请单范文（29篇）

院内科室间会诊申请单患者姓名性别年龄住院号现住病区第床日期简要病史和会诊理由简要病史会诊理由1进一步明确诊断2来科治疗手术请医院科医师主任会诊申请会诊医师科主任签名院办审批签字注各分支机构间或邀请外院医师会诊应...

乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院院内大会诊申请单务办联系电话09912333553

医院院内大会诊申请单患者姓名性别年龄入院时间住院号科室床位号临床诊断申请会诊理由和目的经管医师签名年月日拟请专家名单会诊时间地点是否需医务处参加是否申请医务处参加的理由及目的科主任签名年月日会诊讨论意见会诊主持...

院外专家会诊申请单医院患者性别年龄入院时间科室病区床号住院号入院诊断我自愿申请院外专家来院对我患者进行会诊1申请院外专家会诊原因1进一步明确诊断2来院指导协助治疗手术2申请专家来自医院姓名职称来院时间3我愿意承...

XXXXXXXXXX院外会诊申请单申请日期年月日

喀喇沁旗医院院内会诊申请单

龙岩市博爱医院院外专家会诊申请书龙岩市博爱医院患者性别年龄科室床号病案号入院诊断我自愿申请院外专家来院对口我口患者进行会诊1申请院外专家会诊原因口1进一步明确诊断口2来院治疗手术2申请专家医院医师职称3我愿意承...

安徽省来安县人民医院院外专家会诊申请书患者性别年龄入院时间年月日科室病区床号住院号入院诊断1申请院外专家会诊原因2申请专家来自姓名职称来院时间年月日3我愿意承担专家会诊差旅费市内交通费劳务费及其他相关费用4我已...

湖北省新华医院院外会诊申请单申请日期年月日

院内会诊单患者姓名性别年龄住院号现住第病区第床日期简要病史或会诊理由会诊记录请科医师会诊申请会诊医师科主任签名审批签名

XX医院远程医疗会诊申请单申请单位病历号注医生在填写远程会诊申请单的时候请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送

院内多学科会诊申请表

院外专家会诊申请书患者性别年龄科室床号住院号入院诊断1申请专家医院医师职称2申请院外专家会诊原因3拟请专家会诊时间4我自愿申请院外专家来院对我患者进行会诊愿意承担外请专家来院会诊费用患者授权委托人签字年月日科室...

全院会诊申请表备注本表一式两份医务科及病历中各存一份病情介绍由病区发送给受邀科室或受邀医师

松桃湘雅医院会诊申请记录单

院外专家会诊申请书医院患者姓名性别年龄科室床号病案号入院诊断我自愿申请院外专家对患者进行会诊1申请院外专家会诊原因进一步明确诊断2专家申请3我愿意承担外请专家来院会诊差旅费市内交通费劳务费及其他相关费用申请人签...

xx医院外请医师会诊申请单

淳安县中医院院外会诊材料使用申请单编号注1邀请外院会诊必须向患者家属告知相关事项并填写邀请院外会诊申请单签字同意后方可邀请会诊个人邀请无效否则责任自负2邀请院外会诊申请单经科室和医院签署意见后一份留存病例一份上...

会诊申请单患者姓名性别年龄住院号门诊号现住病房第床日期简要病史和会诊理由简要病史会诊理由1进一步明确诊断2来科治疗手术请医院科医师主任会诊申请科室申请医师签字科主任签名院办审批签字注各分支机构间或邀请外院医师会...

会诊申请单