龙岩市博爱医院
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
龙岩市博爱医院：
患者 性别 年龄： 科室 床号 病案号 入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。
1．申请院外专家会诊原因：
口（1）进一步明确诊断；
口（2）来院治疗、手术。
2．申请专家：
医院， 医师，职称 。
3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
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申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分 （患者家属请附有效证件材料）
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科室意见：
主治医师：
科主任：
时间： 年 月 日 时 分 ────────────────────────────────────
医务部意见：
总监：
时间： 年 月 日 时 分 ──────────────────────────────────── 备注：
第二篇：院外专家会诊申请书(新)
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
患者 性别 年龄 科室 床号 住院号
入院诊断：
1、申请专家：
医院： 医师： 职称：
2、申请院外专家会诊原因：
3、拟请专家会诊时间：
4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊，愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者（授权委托人）签字：
年 月 日
科室意见：
分管医师：
科 主 任：
年 月 日
医务科意见：
科主任：
年 月 日
分管院长意见：
签字：
年 月 日