院外专家会诊申请单

医院：

患者 性别 年龄 入院时间

科室 病区 床号 住院号

入院诊断：

我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：

□（1）进一步明确诊断；

□（2）来院指导、协助治疗、手术。

2．申请专家：

来自 医院，姓名 ，职称 ，来院时间：

3，我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4．我已被告知：院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：

（患者家属请附有效证件材料）

时间： 年 月 日 时 分

科室意见：

主治医师：

科主任：

时间： 年 月 日 时 分

医院主管医疗部门意见：

医院主管医疗部门负责人签名(医务部门公章)：

时间： 年 月 日 时 分

第二篇：上海市第六人民医院院外专家评审费用款申请单

上海市第六人民医院院外专家评审费用款申请单

申请科室： 申请日期： 年 月 日