院内会诊单
患者姓名 性别 年龄 住院号 现住第 病区 第 床 日期
简要病史或会诊理由：
会诊记录：
请 科 医师会诊
申请会诊医师 科主任签名
审批签名：
院内科室间会诊申请单
患者姓名 性别 年龄 住院号
现住 病区 第 床 日期
简要病史和会诊理由
简要病史
会诊理由
（1）进一步明确诊断
（2）来科治疗、手术
请 医院 科 医师（主任）会诊
申请会诊医师 科主任签名
院办审批签字：
注：各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院办主任审批。
医师外出会诊情况回执
注：1、会诊结束后，会诊费用请交医院财务科；
2、会诊结束后两个工作日内，会诊医师将此表交回医务科。
乌鲁木齐市第一人民医院儿童医院院内大会诊申请单务办联系电话09912333553
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XXXXXXXXXX院外会诊申请单申请日期年月日
喀喇沁旗医院院内会诊申请单
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安徽省来安县人民医院院外专家会诊申请书患者性别年龄入院时间年月日科室病区床号住院号入院诊断1申请院外专家会诊原因2申请专家来自姓名职称来院时间年月日3我愿意承担专家会诊差旅费市内交通费劳务费及其他相关费用4我已...
XX医院远程医疗会诊申请单申请单位病历号注医生在填写远程会诊申请单的时候请同时填写一份电子版申请单以方便资料传送
院内多学科会诊申请表
院外专家会诊申请书患者性别年龄科室床号住院号入院诊断1申请专家医院医师职称2申请院外专家会诊原因3拟请专家会诊时间4我自愿申请院外专家来院对我患者进行会诊愿意承担外请专家来院会诊费用患者授权委托人签字年月日科室...
全院会诊申请表备注本表一式两份医务科及病历中各存一份病情介绍由病区发送给受邀科室或受邀医师
松桃湘雅医院会诊申请记录单