院 外 专 家 会 诊 申 请 书
患者 性别 年龄 科室 床号 住院号
入院诊断:
1、申请专家:
医院: 医师: 职称:
2、申请院外专家会诊原因:
3、拟请专家会诊时间:
4、我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊,愿意承担外请专家来院会诊费用。
患者(授权委托人)签字:
年 月 日
科室意见:
分管医师:
科 主 任:
年 月 日
医务科意见:
科主任:
年 月 日
分管院长意见:
签字:
年 月 日
第二篇:外院专家会诊申请书
南丹县中医医院院外专家会诊申请书
患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 病案号______
入院诊断:
我自愿申请院外专家来院对我本人
或对 患者进行会诊。
1、申请院外专家会诊原因:
(1) (2) 来院进行手术治疗。2、申请专家情况:
_______________医院,________医师,职称:________。
3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。
申请人签字: 日期: 年 月 日 申请医师: 日期: 年 月 日 科室意见:
科主任签字:
日期: 年 月 日 医务科意见:
医务科签字:
日期: 年 月 日
备 注: