院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名 性别 年龄 科室 床号 病案号
入院诊断： 我自愿申请院外专家对 患者 进行会诊。
1. 申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2. 专家申请：
3. 我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。 申请人签字： 时间： 年 月 日 时 分 （患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师： 科主任：
时间： 年 月 日 时 分 医务科意见：
科主任：
时间： 年 月 日 时 分 备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。
医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。
会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
邀请医院： 被邀请医院：
第二篇：医院评审申请书 2
编号：
医院评审申请书
(二级医院)
医院名称： 医院地址： 联系电话： 邮 编：
徐州市卫生局
填表说明：
1、 本申请书由申请评审的医院填写。
2、 申请书内的表格如填不下，可按格式制表另附。
3、 申请书中凡属年统计资料，如无特别说明以前1年统计数据为准。
4、 凡表中注有：有、无、是、否等，请在所选目标上打钩。
5、 人员编制以当年实际人员编制数为准。
6、 编制床位（经卫生行政部门批准的床位数）与实际开放床位数不一致时取高值。
7、 所填统计数字、资料，请各单位保留原始资料，以备审查。
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医院评审申请书
医院名称 徐州市铜山区郑集镇中心卫生院 隶属关系 铜山区卫生局 医院地址 徐州市铜山区郑集镇政府驻地
邮编 221143
医院机构代码_46656925-8 执业许可证号46656925832032311C2101 医院类别_中心卫生院_ 医院性质__全民
医院原等级__一级甲等 初评时间1993-03
复核评价时间_1995-05 拟申报等次_二级
医院电话0516-80265803传真0516-85076120 E-mail_535021066@qq.com 董事长_______电话___________院长 赵洪德 电话137xxxxxxxx 按照江苏省及徐州市市医院评价标准与细则，我院经过认真准备与自我评估，目前条件成熟，所提供的各类资料真实可靠，绝无虚假！并可提供实地复查与考核，特申请进行医院等次评审。 院长（签名）： 申报日期：2012-10-13 联系人：孙志峰 电话：136xxxxxxxx
市评审委员会办公室意见：1、同意受理，2、不同意受理。
不同意受理的原因：1、资料不全，2、无自评报告或自评不合格，3、周期内复核评价不合格且整改期限未到，4、新建或改组后未到3年，5、材料不真实，6、撤销原等次或评审结论不合格未满3年。
评审委员会办公室盖章： 年 月 日
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A、 基本情况
床位设置
编制总床位张150实际开放床位张；200
急诊观察床位4张，应急时可增加床位50张；
特需服务床位2张，其他床位0张。
建筑设施
医院占地面积20000㎡，建筑总面积10630 ㎡；
业务用房面积10350_㎡，其中：
门诊用房建筑面积4500 ㎡，
住院用房建筑面积_8500 ㎡，
平均每床建筑面积35.4 ㎡，
平均每床净使用面积12㎡。
三、 人员配置
（一）员工总数_276人，床位与员工比：_0.72
（二）卫生技术人员总数222人，卫技人员占员工总数_8 %。
1、医师86_人，其中未取得执业许可0_人；
2、护理人员_99 人，其中未取得执业许可0人；
3、医技人员：⑴检验人员_8 人，⑵放射人员7人，
⑶药剂人员13人，⑷其他医技人员_9 人；
（三）其他专业技术人员_8_ 人，其中： 4
1、电工 2人，
2、会计 4 人， 3、馆员2人。
（四）管理人员15人，其中： 业务管理14_人，行政管理1人。
（五）工勤人员46人（社会化服务：是、否√，全部、部分） （六）卫技人员梯队结构
床位数取编制床位或实际开放床位最高值。 其他要说明的事项： 四、
科室设置
（一） 职能科室设置情况
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（二） 一级临床科室设置
（三） 医技科室设置
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（四） 其他科室设置
(五)二级专业组设置
领导班子情况
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科研与教学（评审前3年）
（一）教学医院，是、否。
接受实习生(进修生)情况（可另行列表）
（二）举办市级（含市级）培训班情况（可另行列表）
（三）科研获奖情况（可另行列表）
（五） 论文发表情况（可另行列表）
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（六） 论著情况
七、 经济运营情况（评审前1年）
（一）总收入_2634.24 万元（不含财政拨款），药品收入占
28.63%；
其中：住院收入1594.57万元，平均每病人住院费用_2675.32元；
门诊收入1000.61万元，平均每门诊人次费用65.3元。 财政拨款460万元。
（二）总支出_2906.32万元，人员经费占44.41%，人才培训
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2.69万元。
八、大型设备配置
（一）10万元～50万元医疗设备13台，共453.6 万元； （二）50万元～100万元医疗设备2台，共141.5万元； （三）100万元以上医疗设备1 台，共251 万元； （四）评审周期内大型医疗设备添置2台，共97.1 万元。 九、工作情况
（一）年门诊_______人次，急诊_______人次 ，门诊手术
_______人次；
（二）年入院_______人次，出院_______人次，住院手术
_______人次；
(三)抗菌素使用率_______%, 急救物品完好率_____ %： （四）医务人员“三基”考试合格率___ %，指令性任务完成
率__ %；
（五）评审周期内医疗投诉___ 件,处理结案率____ %； （六）评审周期内医疗事故发生情况
B、 技术水平
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一级科室和二级专业组评审周期内开展项目
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对照《评审标准与细则》中各科室技术标准所列项目，按上述格式另行列表。
C、 医院管理与质量管理
一、 医院管理
（一） 实行院长负责制：是、否； （二） 发展规范和年度计划：有、无；
（三） 医院工作制度：有、无；岗位责任制：有、无。
（四） 医院信息管理实行计算机管理：是、否，有计算机 台；
计算机网络建立：是、否。
（五） 医疗废物处理专人负责：有、无，实行集中处置：是、否。 （六） 重要场所消防安全设施：有、无。 （七） 绿色通道及安全通道畅通：是、否。 二、 质量管理
（一） 质管组织网络：有、无。 （二） 相关管理委员会组成
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（三） 质量管理方案：有、无。 （四） 质量管理持续改进措施：有、无。
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