会诊申请单
患者姓名______性别____年龄____住院号（门诊号）_______ 现住______ 病房____ 第_____床 日期______________
简要病史和会诊理由
简要病史
会诊理由
（1） 进一步明确诊断
（2） 来科治疗、手术
请______________医院____科 ________ 医师（主任）会诊申请科室_________ 申请医师签字__________ 科主任签名__________ 院办审批签字_________ 注：各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科，由院办主任审批。
灵丘县中医院
第二篇：XX医院院外会诊申请单
湖北省新华医院院外会诊申请单
表格说明：除申请医师、科主任签名外，其它内容一律用电子表格的形式打印。
申请日期： 年 月 日