初探周围血管病之老烂腿临床路径
(一)适用对象 第一诊断为老烂腿行保守或手术治疗
(二)诊断依据
根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》： “四诊”(即望、闻、问、切)是我国 传统医学检查疾病的基本方法，是中医临床辨证施治的重要依据。
物理检查方法：以发病情况为主要诊断依据。包括肢体疼痛、肢体皮肤颜色和温度、肿胀程度、游走性血栓性浅静脉炎、肢体营养障碍、动脉搏动情况、溃疡和坏疽等。
彩色多普勒血流图为无创伤检查方法，此外还有微循环检查、X线平片检查、动静脉造影、CT检查、核磁共振血管造影、血液凝固学检查等诸多检查方法。
(三)临床分级诊断为
零级：皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，颜色紫绀或苍白，肢端发凉、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等。 一级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
二级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝组织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
三级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝组织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但 骨质破坏尚不明显。
四级：严重感染已造成骨质破坏， 骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
五级：足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。
(四)治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南-外科学分册，中华医学会编著，人民卫生出版社》：
1、保守治疗积极控制危险因素，如调整饮食、控制体重、治疗高血压、糖尿病、高脂血症及戒烟
2外用针对溃疡面清创换药，内服中药调节血液回流，必要时配合静脉输液等综合进行治疗。
3多普勒可视微创疗法，
(五)标准住院日为10-20天
(六)进入路径标准
1、第一诊断必须符合老烂腿。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入路径。
(七)入院准备
1、必须检查项目：
(1)血常规、尿常规、大便常规;
(2)肝肾功能、电解质、凝血系列、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)胸片、心电图、下肢静脉彩超
(3)彩色多普勒血流图、微循环检查、X线平片检查、
2、根据患者病情选择：超声心动图、下肢动脉造影。动静脉造影、CT检查、核磁共振血管造影、血液凝固学检查等诸多检查方法
(八)选择用药
1、中医外科膏药(提子膏)外敷
2、抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则(卫医(20xx)285号)执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药物。预防性用药为1~2天，对于行人工血管搭桥、植入支架的患者，抗菌素使用时间可延长至7天;
3、尿激酶：患者用药前常规做凝血功能测定，若血浆纤维蛋白原为2～4g/L或大于4g/L，在其他指标允许的情况下，可给予尿激酶10～20万U加入9%氯化钠100mL隔日静脉点滴;或使用微量泵经溶栓管泵入。
4、低分子肝素钠5000u 1次/d，
5、阿司匹林：100mg，Qd;
(九)教育病人及家属预防方法
预防老烂腿的关键步骤有以下几点：
1 .预防老烂腿首先必须早期就医，明确诊断和治疗，维护改善静脉回流通畅，清除组织淤血。如有静脉溃疡史。深静脉血栓性静脉炎和静脉瓣膜功能不全。更应积极治疗。防止病情发展和加重。
2 .避免久站可预防老烂腿久坐等一个姿势。人体长期静止站立或坐位时。血液因重力作用。使下肢静脉瓣膜所承受的压力较大。小腿肌肉处于相对松弛的状态。静脉管腔内血液排空不良。瓣膜持续承受较大的压力。当压力大于瓣膜所抵抗的压力时。静脉内的血液异常返流并逐渐加重。最终使局部静脉淤血加重。因此应避免久站 久坐 ,应适当休息。活动。
3 .防止腹腔内压力长期升高。腹腔内压力升高会影响下肢静脉血液回流。引起下肢静脉压力升高。增加了静脉瓣膜的破坏或加重静脉瓣膜的负担。因此积极治疗导致腹腔内压增高的疾病可预防老烂腿。
4 .抬高患肢，促进下肢静脉血液回流。适当休息并抬高患肢。以便促进患肢血液回流，可以减轻患肢肿胀及预防小腿溃疡。病人抬高患肢。每天3-5次 每次半个小时为适。鼓励散步。改善血液循环可预防老烂腿。
5 .预防外伤。因静脉迂曲，静脉壁很薄，易损伤破裂出血，所以要注意保护患肢，避免外伤冻伤或虫兽咬伤，可预防老烂腿。
6 .老烂腿合并湿疹。若合并湿疹时应及时治疗。避免抓破感染引起溃疡或加重。
7 .老烂腿治疗时饮食应清淡 少食鱼虾蟹。
(十)出院标准
1、患者体温正常，伤口、溃疡面，上皮细胞组织生长，创面周围组织的微循环改善，无感染迹象，能正常下床活动。
2、没有需要住院处理的并发症。
(十一)出院医嘱
(1)忌辛辣之物如辣椒、辣酱、辣油、川椒、咖喱、韭菜、蒜苗、芥末等辛辣之物，有促进血液循环，助长体内湿热的作用，食用后会使火上浇油，使炎症扩散。
(2)忌酒类可使溃疡面扩大，细菌感染扩散。
(3)忌助火之品如羊肉、鹿肉、大蒜等，使溃疡不易愈合。
(4)忌海腥海鲜之发物溃疡初起，不宜食用。
(5)忌油炸、烧烤、高脂肪食物，可加重病情。