20##年度大修安全事故案例分析会议纪要
20##年3月4日下午，由公司刘总召集各项目经理、技术专责和安全员就年度大修期间发生的几起设备安全事故进行了专门的案例分析，周总出席会议并针对相关问题做了重要指示。
会议首先由发生安全事故的相关项目组就大修期间发生的筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件、和平电站1#机组年度检修后振动过大事件、铜湾电站2#主变误停事件的发生经过和原因进行了汇报。而后与会人员各抒己见，对事件的发生原因进行深入的剖析，并就怎样预防同类型事故的发生提出了一些好的意见和建议。
从发生的几起事故案例来看，发生事故的原因也基本上体现了公司目前在安全管理方面存在着的不足之处，大致可以归纳如下：
1、部分员工技术水平有所欠缺，对相关规程规范、设备检修工艺不熟悉，碰到问题时不能冷静处理，从而引发事故；
2、相关责任人工作责任心不强，做事马虎，工作态度不严谨；
3、工程部和项目组人员安排不够合理，为追求工作进度盲目多开作业面，安排不能胜任工作的人员进行检修作业，特别是电气工作由一名电气人员带民工进行工作，缺乏必要的监护和互检；
4、检修期间聘请的专职安全员由于身份方面的原因，管理不够大胆，一些习惯性违章行为得不到有效的制止，从而导致发生事故；
5、作业面长对安全工作重视程度不够，在工作过程中只注重工作流程和进度，而对作业人员的不安全行为采取听之任之的态度；
6、从公司的技术管理层面来看，作业流程不够规范，比如继电保护安全措施票、二次工作安全措施票、动火工作票等均未得到有效的执行；
7、安全技术交底工作不够规范，甚至流于形式，导致工作班成员对工作中的注意事项、操作流程不清楚，盲目操作而引发事故；
8、验收制度不够完善，对工作中的关键工序、停工待检点质量检验把关不严，没严格按照三级验收制度进行自检、互检。
针对以上安全管理工作中存在的不足，为预防同类事故的发生，公司工程部、安监部和各项目组在今后的工作中，应该从以下几个方面着手改善现场作业管理工作：
1、人员安排上应尽量安排能够胜任工作的人员从事相关工作，特别是作业面长，必须熟悉相应设备的情况并具备相应的安全、技术水平素质；
2、安全技术交底工作还应进一步规范和细化，可以参照电力系统的检修作业卡的形式进行标准化的交底并以此卡指导相应的检修工作；
3、规范检修作业流程，严格执行工作票制度和安全措施票制度；
4、进一步规范验收程序，缺陷处理或计划检修工作必须有工单、安全技术交底、检修过程记录和验收签字记录，从而对检修工作形成闭环管理；
5、加强安全管理人员和员工的安全意识、技术水平的培训，并完善和严格执行相应的考核、淘汰制度，促进员工素质的提高。
公司领导周总和刘总充分肯定了此次会议取得的成效，并就如何进一步搞好公司安全管理工作，杜绝安全事故的发生做了重要指示：
1、公司一贯重视安全生产工作，并在安全投入上花了大量的人、财、物力，今后公司还将一如既往地重视安全管理工作，绝不会在安全投入上打折扣，也希望公司员工自觉加强自身的职业道德修养，做到“干一行，爱一行”，尽职尽责地做好本职工作；
2、项目经理一定要大胆地开展工作，严格按制度进行管理和考核，对安全事故绝对不允许瞒报和采取内部消化的方式进行处理，一经发现，公司将对相关人员从严处理；
3、工程部和项目组要制定切实有效的员工培训计划，进一步完善考核办法，通过言传身教、纪律约束等方式促进员工职业道德修养、安全意识和技术水平的全面提高。
附件1：关于转发《铜湾电站2#主变误停事件调查报告》的通知
附件2：关于转发《筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告》的通知
附件3：和平电站1#机组年度检修后振动过大事件调查报告
附件4：安全措施票格式
20##年3月5日
附件1：
关于转发《铜湾电站2#主变误停事件调查报告》的通知
各项目组：
20##年11月4日，铜湾项目组在4#机组检修过程中，进行机组出口互感器伏安特性试验时，为消除2#主变差动保护装置的CT断线信号而临时增加安全措施，从发电机开关柜端子排处短接互感器二次回路。在操作过程中，由于工作人员考虑问题不够仔细，将发电机保护绕组与主变差动保护绕组的接地端子短接，从而因电压差形成环流，导致2#主变差动保护误动跳闸。经项目组调查分析确认为一起因人为责任导致的二类设备障碍。
为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，铜湾项目组对相关责任人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。
现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习，吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的发生。
湖南湘投金为机电工程有限公司
安全监察部
20##年11月18日
铜湾电站2#主变误停事件调查报告
一、事件经过：
铜电公司4#机于11月2日转为检修状态，项目组分别由电气和机械工作负责人办理好检修工作票开工，电气工作票负责人为全华英。
应生技部要求，需补做发电机出口电流互感器伏安特性试验，11月4日，由项目组电气人员金磊与吴林鞠进行该项试验，试验前先将4#发电机出口电流互感器上二次端子从互感器本体解开（根据实际情况不同可能会引起2#主变报CT断线故障，2#机组相同情况下没有报）。上午十时左右，项目组周杨云接到生技部李双喜通知：2#主变报CT断线故障，周杨云通知米久华进行检查处理，检查结果发现是由于4#机组检修，CT试验时二次端子解开引起，可不予处理。后到CT试验现场告诉金磊2#主变报CT断线故障，米久华考虑到互感器试验还在进行，建议金磊短接4K（4#机出口断路器柜的电流互感器端子短接到2#主变差动保护A柜的电流互感器端子X1：16 ，X1：17，X1：18， X1：19）。然后米久华回到励磁变工作地点继续励磁变风机改造工作，由金磊和吴林鞠做短接工作，金磊根据工作经验没有要米久华准备留下的图纸，依次短接X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16，误认为把到发电机保护的端子短接后会更可靠，之后继续短接，十点半，当短接X1：14（发电机保护柜接地点）时，操作人员金磊听到有断路器跳闸的声音，经检查发现旁边的2#厂变断路器跳闸了，同时生技部尹京平经理以及周杨云接到运行人员通知2#主变发生了误停，立即到2#高压开关室现场检查事故发生情况。
误停事件发生后，金磊到2#主变保护柜查看保护动作报告，报告如下：
2#主变比率差动A相动作
高压侧A相电流：0A 低压侧B分支A相电流：0.63A
高压侧B相电流：0A 低压侧B分支B相电流：0.58A
高压侧C相电流：0A 低压侧B分支C相电流：0.55A
A相差动电流：0.63A A相制动电流：0.63A
B相差动电流：0.58A B相制动电流：0.58A
C相差动电流：0.58A C相制动电流：0.58A
差动保护差动最小电流整定动作值为0.60A
查阅报告后，得知A、B、C三相都产生了差动电流，导致2#主变比率差动保护动作，因2#主变大差保护的低压侧B分支电流是4#机组的出口电流互感器上取得，从而确定为短接电流互感器端子而导致2#主变跳闸，随即将4#机出口断路器上到2#主变差动保护A柜去电流互感器的端子短接接地线解开，检查2#主变保护柜低压侧B分支A,B,C相电流实时值均为零后，确定是人为失误操作导致差动保护动作引起2#主变退运，然后告知运行可以将2#主变进行试送电操作，运行将2#主变进行了复电后，并未出现再次跳闸的现象，主变正常工作。
二、事件调查：
下午项目组电气负责人全华英一起与当事人金磊对误停原因进行调查，综合分析误停原因，4#机为检修状态4#机出口断路器断开，电流互感器一次侧无电流，二次侧已全部解开，在进行短接接地工作时为什么会产生电流，经检查X1：19 ，X1：18 ，X1：17， X1：16端子为去2#主变的差动保护A柜的电流端子，X1：11 ，X1：12 ，X1：13， X1：14子为去4#发电机的差动保护柜的电流端子，每个保护柜的接地为保护柜本体接地，每一个绕组有且仅有一个接地点且互相独立，当短接X1：19（2#主变保护柜接地点） ，X1：18 ，X1：17， X1：16， X1：14（发电机保护柜接地点）时，相对2#主变保护柜就产生了两点接地，一点为2#主变保护柜接地，另一点为发电机保护柜接地，且两点不在一个高层，故存在微弱的电压差，短接X1：14时就产生微弱电流，使主变差动保护动作。
三、事件原因分析：
1、工作人员金磊不依据图纸分析，在具体操作过程中考虑问题不够全面，工作条件和安全措施发生变化时未及时向工作负责人汇报，擅自凭以往工作经验进行操作，从而直接导致事件的发生，对事件负主要责任。
2、工作班成员吴林鞠对整个操作过程没做协助分析、制止，负次要责任。
3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，负领导责任。
4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，负安全责任。
5、项目经理周杨云对事件发生监管不力，负领导责任。
四、事件责任认定
该起事件是人为责任导致的二类设备障碍
五、事件责任人处罚
1、事件主要责任人金磊在现场工作条件和安全措施发生变化时未及时向工作负责人汇报，擅自凭以往工作经验进行操作，计一般性违章一次，罚款100元，并扣考核分10分；
2、事件次要责任人吴林鞠扣考核分2分；
3、电气负责人全华英对现场工作情况监控不力，安全交底不到位，扣考核分2分；
4、项目组安全员米久华对事件的发生监管不力，扣考核分2分；
5、项目经理周杨云扣考核分2分并报公司工程部，记入个人月度考核。
金为公司铜湾项目组
20##年11月12日
附件2:
关于转发《筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告》的通知
各项目组：
20##年1月6日，筱溪项目组0#机组检修结束，在开机试运行过程中，出现了励磁系统不能正常启励的设备异常事件。经现场人员检查，导致设备异常的原因系在励磁系统设备检修结束后，因清理设备卫生而拆下的可控硅触发回路插头接线部分未恢复所致。在检查故障原因的过程中，项目组现场人员在未经仔细检查的情况下，轻易做出了励磁系统直流电源监视继电器K62、K63损坏的判断，并更换了继电器。事件发生后，项目组未及时向公司相关领导进行汇报和寻求技术支持，从而导致事件原因分析不准确，进一步扩大了事件造成的不良影响。
事件发生后，应公司要求，项目组于1月10日重新进行了事故分析，确认该事件为一起因人为责任导致的设备异常事件，该事件除导致机组未能正常启励建压外，未导致其他不良后果。
为规范作业行为，杜绝违章事件的发生，筱溪项目组对相关责任人按相关规定进行了处罚，并报公司安全监察部。
鉴于筱溪项目组在事件发生后未及时向公司做出汇报，且未能正确处理和分析事故发生原因，在一定范围内对公司声誉造成了不良影响，公司决定：
1、按公司相关规定扣除筱溪项目组1月份考核分20分；
2、直接责任人廖宇苏开工前技术交底不清，工作结束后未严格履行验收签证制度，记一次个人严重违章，扣除1月份安全奖，并责令在全公司范围内做出书面检讨；
3、项目经理周长城、安全员董先祥负连带责任，各扣除1月份50%安全奖。
现将该事件调查报告转发各项目组，望各项目组认真组织学习，吸取教训，严格执行操作规程，规范检修作业行为，杜绝同类事件的发生。
湖南湘投金为机电工程有限公司
安全监察部
20##年1月12日
筱溪电站0#机励磁系统设备异常事件调查报告
一、事件发生及处理经过：
筱溪电站0#机于20##年1月6日上午恢复安全措施，机组由检修转热备用状态，1#主变于20##年1月6号下午恢复安全措施，并投运。应发电部要求，0#机组晚上开机试运行。18点，筱溪项目组周长城、廖宇苏、罗伟城、刘忠林到达现场，准备进行机组试运行工作。
18点20分，周长城带领现场人员完成0#机组顶转子工作。然后向运行申请0#机开机试运行，周长城进行分工：廖宇苏负责监视水轮机运行情况，刘忠林负责监视发电机及调速器运行情况，罗伟城负责监视继保室机旁屏设备运行情况及瓦温。
19点，0#机组正常开机，0#机组进入空转状态，各工作面运行正常。19点04分，中控室下达0#机组空载令。命令下达后，罗伟城听见励磁功率柜风机连续启动2次后（两次风机启动时间间隔大约5秒），励磁调节柜发出报警信号，紧接着跑到中控室要求停机，同时中控室上位机发出0#机励磁故障报警信息。19点05分，0#机组由运行人员操作按正常停机流程停机。
机组停机后，现场检修人员随即对机组励磁系统进行检查。首先用红外线温度测试仪检查所有零部件温度，所有零部件温度与室温差值不大。进一步检查发现可控硅整流桥有9组G、K极插线未恢复，只有3组是插上的。随即要求运行人员布置临时安全措施，对整个励磁屏柜进行检查。将未插上的插线恢复，另外发现灭磁柜K62、K63继电器触点有放过电火花的痕迹，于是决定更换其继电器。同时检查K61继电器无问题。检查12个可控硅回路的快熔无问题，把插线全部插回。应当班运行值长要求，对励磁变压器绝缘进行检查，用2500V兆欧表检测，绝缘电阻高压侧对低压侧加地、低压侧对高压侧加地、高压侧对低压侧都大于100GΩ。经全面检查确认无问题后恢复临时安全措施。21点05分开机，21时06分并网发电运行。
二、事件发生原因分析：
事件发生后，筱溪项目组于20##年1月10日召集全体人员对该起事件的原因进行深入分析。经过对更换下来的K62、K63继电器进行详细检查并与其他机组的K62、K63继电器外观、接点状况进行对比，确认该继电器并未损坏。因而确定该次0#机励磁系统未正常启励的原因是因为廖宇苏等同志在进行励磁屏设备检修工作时，因工作马虎，在检修过程中变更设备接线后未及时恢复设备接线而导致的设备异常事件。该事件除导致机组未能正常启励建压外，未导致其他不良后果。
该起事件的发生，也暴露了筱溪项目组在技术管理和现场管理中存在的一些问题：
1、工作安排不合理：重要电气设备的检修工作仅由一名电气专业人员带领两名民工进行，严重违反了安规中的电气设备检修工作的相关规定；
2、安全技术交底工作不到位：按规定，安全技术交底中应将检修工作中的安全注意事项和技术注意事项都进行详细交底，显然在本次励磁系统设备检修工作中，工作负责人没有做到这一点才导致了本次事件的发生。而项目组安全员也没有严格履行应尽职责，对安全技术交底工作督促不到位。
3、验收制度执行不到位：按照公司要求，公司对检修工作实行三级验收制度，验收责任人分别为工作负责人、项目组专业技术负责人和工程部专业工程师，在检修工作完成后办理终结手续前还应申请电站的相关专业验收人员进行验收签证。在0#机检修工作中，项目组在未完成验收签证的情况下即申请开机试运行，违反了公司关于验收签证工作的相关规定。且在机组开机前，对相关检修设备未进行全面地交叉检查，从而导致发生了本不该发生的设备异常事故。
三、事件责任认定：
该起事件为人为责任导致的设备异常事件。
四、事件处理意见：
1、廖宇苏同志作为事件直接责任人和项目组电气专业负责人，工作马虎，开工前未进行详细交底，工作结束后未进行仔细检查，且未能严格履行检修工作验收签证制度，虽未造成严重后果，但对公司声誉造成恶劣影响，决定扣考核分10分，罚款200元，并责令在公司范围内做出书面检讨；
2、项目组安全员董先祥同志对检修期间的安全技术交底工作和验收制度落实情况监管不到位，对该起事件的发生负有领导责任，决定扣考核分2分，罚款100元；
3、项目经理周长城工作安排不合理，班组技术管理工作不到位，对该起事件的发生负领导责任，且在事件发生后未及时向公司工程部汇报，导致事件影响扩大，决定扣考核分5分，罚款200元。
金为公司筱溪项目组
20##年1月10日
附件3：
和平电站1#机组年度检修后振动过大事件
调查报告
一．事情经过：
20##年12月6日，和平电站1#机组年度检修工作已结束，1#机组转为试运行状态。12月7日，1#机组在试运行过程中发现两个问题：
（1）1#机组在开机过程中机组振动过大。特别是组合轴承垂直振动最大到1.25mm，中控室上位机一直报“1#机组组合轴承振动过大”信号。后经现场人为调整水头，将调速器桨叶打至电手动位置并将桨叶角度适当增加3~4度。机组经过适当调整后，振动消除，但当天停机后再开机时，机组同样振动过大，只有再次调整桨叶扇形块角度（位置）后，机组才趋于稳定。
（2）第二个问题是运行人员反映1#机组在停机过程中比较慢。运行人员在中控室上位机处发停机令后，1#机组由6600KW减至3000KW或2800KW负荷时，调速器拒动，负荷减不下去。运行人员只有在调速器旁人为操作导叶开度，将负荷降至600KW，再在中控室上位机处发停机令，1#机组才停机完成。12月8日上午，经现场修改导叶倍数后，1#机组停机均正常。
12月11日上午，经过公司工程部、业主发电部及项目组主要成员开会分析后，一致认为是导叶、桨叶协联关系破坏。后经和平项目组负责人张胜、公司工程部领导莫小勇以及业主发电部经理曾海到灯泡头现场检查，发现桨叶扇形块安装位置不对。经张胜重新安装好扇形块后，桨叶零点值从新调整设定值为（360mv），桨叶全开值调整设定值为(8285mv)后，1#机组再次开机。开机后振动值明显趋于正常范围内，机组运行稳定，组合轴承振动值及灯泡头、转轮室等处垂 直振动值均在规定范围以内。后停机过程中无拒动现象，正常停机顺利完成。
二．事件调查
经项目组负责人张胜同工程部莫工以及发电部经理曾海在现场检查、分析原因以及逐个排除法，发现1#机组桨叶扇形块安装位置不对，桨叶反馈同实际位置（开度）未同步，导致导叶与桨叶开度协联关系遭到破坏，当导叶开度在75度左右时，桨叶转角在30度，根据协联关系，桨叶转角应在27度左右。12月11日上午，经项目组负责人张胜同工程部副经理莫小勇、业主发电部经理曾海到现场后，从新安装桨叶扇形块以及桨叶零点值、桨叶全开值重新调整后，1#机组于12月11日上午11点30分开机试运行，振动过大已明显消除。1#机组能远方自动停机，后经开停机试验，1#机组已能正常开停机，机组振动值均在规定范围以内。
三．事件原因分析
1.发电机面工作负责人赖华明（临聘人员）在具体安装桨叶扇形块过程中考虑问题不够周到仔细，擅自安装桨叶扇形块，变更扇形块安装位置，从而直接导致1#机组在运行过程中振动过大，因而负主要责任。
2.工作班成员谭礼忠、白新生在安装过程中未及时发现，未同2#机组进行对比，负次要责任。
四、事件责任处罚
1、事件主要责任人，发电机组工作面长赖华明（临聘人员）擅自凭以往工作经验进行扇形快安装，记一般性技术过错，終止聘用；
2、事件次要责任人谭礼忠扣考核分2分，罚款100元；
3、事件次要责任人白新生扣考核分2分，罚款100元；
金为公司和平项目组
20##年12月20日
附件4：
二次工作安全措施票
单位 编号
执行人： 监护人： 恢复人： 监护人：
继电保护安全措施票
工作票编号:
