环境保护行政处罚格式文书目录
1. 卷内文件目录
2. ××市环境保护局行政处罚立案登记表
3. ××市环境保护局违法案件调查（询问）笔录
4. ××市环境保护局违法案件调查图片证据
5. 环境违法案件补充调查取证通知单
6. 行政处罚建议书
7. ××市环境保护局行政案件审批表
8. ××市环境保护局行政处罚事先告知书
9. ××市环境保护局行政处罚听证告知书
10. ×× 环境保护行政处罚文书送达回证
11. ××市环境保护局行政处罚听证审核表
12. ××市环境保护局不予受理申请通知书
13. ××市环境保护局行政处罚听证通知书
14. ××市环境保护局听证笔录
15. ××市环境保护局行政处罚当事人陈述和申辩审查表
16. ××市环境保护局行政处罚案件延期处理审批表
17. ××市环境保护局行政处罚延期处理通知书
18. ××市环境保护局行政处罚决定书
19. ××市环境保护局行政处罚罚款申请分（延）期缴款审查表
20. ××市环境保护局行政处罚罚款分（延）期缴款批准通知书
21. ××市环境保护局申请行政处罚强制执行审批表
22. ××市环境保护局行政处罚强制执行申请书
23. ××市环境保护局撤消行政处罚强制执行备案表
24. ××市环境保护局撤消行政处罚强制执行申请书
25. ××市环境保护局行政处罚终止通知书
26. ××市环境保护局撤消行政处罚决定审批表
27. ××市环境保护局行政处罚撤消决定书
28. ××市环境保护局查处环境违法行为结案审批表
29. 行政处罚意见审核记录
样本一：
样本二：
××市环境保护局环境违法行为立案登记表
编号：
样本三：
××市环境保护局违法案件调查（询问）笔录
案件名称：
立案编号：
被调查（询问）人： 性别 年龄 职务
工作单位： 与当事人关系：
详细地址： 邮编 电话
调查（询问）时间： 年 月 日 时 分至 时 分
调查（询问）地点： 调查人 记录人
调查（询问）内容：
被调查（询问）人签名： 调查人签名：
样本四：
××环境保护局环境违法案件调查图片证据
共 张
案件名称：
图片拍摄人： 拍摄工具型号：
第 张简要文字说明：
拍摄时间： 年 月 日 时 分 拍摄具体地点：
第 张简要文字说明：
拍摄时间： 年 月 日 时 分 拍摄具体地点：
样本五：
环境违法案件补充调查取证通知单
编号：
样本六：
行政处罚建议书
单位名称：
单位地址：
法定代表人：
经调查核实
这一行为违反了 第 章第 条之规定。
根据 第 章第 条之规定，建议处罚如下：
1、 ；
2、 。
××××××××× 二○##年五月十日
起草人签名：
审核人签名：
负责人签名：
样本七：
××市环保局环境行政案件审批表
编号：
样本八：
××市环境保护局
行政处罚事先告知书
×环罚告字〔 〕号
：
经调查，你单位（或者个人）的以下行为：
，违反了下列环境保护规定：《 》第 条第 款（和《 》第 条第 款）。
我局拟依据《 》第 条第 款（和《 》第 条第 款），对你单位（或者个人）作出如下行政处罚。
1．
2．
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条的规定，你单位（或者个人）如对该处罚意见有异议，可在接到本通知之日内向我局提出陈述和申辩；逾期未提出陈述或者申辩，视为你单位（或者个人）放弃陈述和申辩的权利。
我局地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话：
（印章）
年 月 日
样本九：
××市环境保护局
行政处罚听证告知书
×环听告字〔 〕号
：
经调查，你单位（或者个人）的以下行为：
违反了《 》第 条第 款（和《 》第 条第 款）的规定。
我局拟依据《 》第 条第 款（和《 》第 条第 款），对你单位（或者个人）作出如下行政处罚。
1．
2．
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你单位（或者个人）有权要求听证。你单位（或者个人）如果要求听证，可在收到本通知之日起三日内向我局以书面提出听证申请；逾期未提出听证申请，视为你单位（或者个人）放弃听证要求。
我局地址： 邮政编码：
联 系 人： 电 话：
（印章）
年 月 日
样本十：
××市环境保护局
行政处罚文书送达回证
注：发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，请其签字证明，留下送达文件即为送达。
样本十一：
××市环境保护局行政处罚听证审查表
编号：
样本十二：
××市环境保护局
不予受理申请通知书
╳环不字〔 〕第 号
╳╳╳╳╳╳╳╳╳（单位名称）：
你单位×年×月×日提出的关于要求听证“环境保护行政处罚告知书（╳环行告字 号）”的书面申请意见，本机关于×年×月×日收到。经审查，本机关认为：根据《中华人民共和国行政处罚法》第五章第三节第四十二条之（一）款的规定“当事人要求听证的，应当在行政机关告知后三日内提出”，而我局告知日期为×年×月×日，你单位提出听证的时间已超过法定时效；另根据《江苏省行政听证程序规则（试行）》第二条的规定，对你单位的行政处罚不符合听证条件，故决定不予受理。
╳╳╳市环境保护局
年 月 日
样本十三：
××市环境保护局
行政处罚听证通知书
╳环听通字〔 〕第 号
╳╳╳╳╳╳╳╳╳（单位名称）：
应你单位的要求，现决定于 年 月 日（星期 ）上（下）午 时，在╳╳╳市环境保护局（地址：╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳）就你单位╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳举行听证。经本机关法定代表人指定，本次听证由╳╳╳ 担任主持人，╳╳╳ 、╳╳╳ 担任听证员， ╳╳╳ 担任书记员。
请你单位在上述规定时间持本通知准时参加，若无故缺席，视为放弃听证。
听证会可由你单位法定代表人出席，也可委托1至2名代理人参加。
在参加听证会前，请你单位作好以下准备：
1. 与处罚案件有关的证据材料；
2. 通知有关证人出席；
3. 如委托代理人参加，须办理委托代理手续；
4. 如申请主持人回避，请在听证前3日内告知本机关。
╳╳╳市环境保护局
年 月 日
样本十四：
××市环境保护局听证笔录
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案件名称：
立案编号：
当事人：
法定代表人： 性别 年龄
听证代理人： 与当事人关系：
听证代理人： 与当事人关系：
调查人：
主持人： 笔录员： 听证员：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证内容：
当事人签名：
调查人签名：
证人签名：
样本十五：
××市环境保护局行政处罚当事人陈述和申辩审查表
编号：
样本十六：
××市环境保护局行政处罚案件延期处理审批表
编号：
样本十七：
××市 环 境 保 护 局
行政处罚案件延期处理通知书
╳环罚延字[ ]第 号
╳╳╳╳╳╳╳╳厂（法定代表人： ）：
你单位╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳。以上事实违反了╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳╳（法律、法规的具体名称及条款）的规定，已构成╳╳╳╳╳╳╳╳的违法行为。已于 年 月 日立案。因╳╳╳╳╳╳╳原因，在3个月内未作出处理决定，本局决定延期对你单位作出处理决定。
依照《环境保护行政处罚办法》第三十条的规定，特此通知。
（印章）
年 月 日
样本十八：
××市环境保护局
行政处罚决定书
×环罚字〔 〕 号
单位名称：
法定代表人：
详细地址：
一、环境违法事实和证据
经调查核实，你单位实施了以下环境违法行为：
该行为违反了 之规定。以上行为有下列证据为证：
1、 ；
2、 。
二、行政处罚的依据、种类及其履行方式和期限
我局依据 ，参照 之规定，对你单位作出如下行政处罚：
1、 ；
2、 。
限于接到本处罚决定书之日起十五日内缴至指定银行和帐号．逾期不缴纳罚款的，我局将每日按罚款数额的3％加处罚款。
收款银行： 代号：
收款单位：××市财政局
三、申请复议或者提起诉讼的途径和期限
如不服本处罚决定，可在接到决定书之日起六十日内向江苏省环境保护厅或者向南通市人民政府申请复议，也可在十五日内直接向南通市人民法院起诉。
逾期不申请复议，也不向人民法院起诉，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。
（印章）
年 月 日
样本十九：
××市环境保护局
行政处罚罚款申请分（延）期缴纳审查表
编号：
样本二十：
×× 市 环 境 保 护 局
行政处罚罚款分（延）期缴纳批准通知书
╳环罚通字〔 〕第 号
╳╳╳╳╳╳╳╳厂（法定代表人： ）：
本局于 年 月 日向你单位送达了《行政处罚事先告知书》，并于 年 月 日收到你单位陈述和申辩的书面意见，经审议，对你单位陈述和申辩的部分意见予以采纳。本机关依照《 》第 条第 款的规定，对你单位作出罚款 元的行政处罚决定。
你单位在接到本局 年 月 日送达的行政处罚决定书（×环行罚字〔 〕第 号）后，于 年 月 日来函申请分期缴纳。经审查申请理由，同意你单位分 期缴付，第一期于 年 月 日之前缴付 元；第二期于 年 月 日之前缴付 元；¨¨¨。请你单位必须按期全部履行完毕。
你单位如在 年 月 日之前未全额缴纳应缴罚款，本机关将依法申请人民法院强制执行，并以逾期期间每日按未缴罚款数额的百分之三依法加处罚款。本机关申请人民法院强制执行的费用由你单位承担。
（印章）
年 月 日
样本二十一：
╳╳╳市环境保护局申请行政处罚强制执行审批表
样本二十二：
××市环境保护局
行政处罚强制执行申请书
╳环罚申字〔 〕第 号
申请人：╳╳╳市环境保护局
地址：
法定代表人： 职务：
电话：
被申请人：
地址：
法定代表人： 职务：
电话：
申请内容：
强制执行行政处罚决定（×环行罚字〔 〕第 号）处以罚款 元，并依法加处拒缴期间每日百分之三的罚款 元，共计 元。
申请理由：
申请人对被申请人 违反《 》第 条第 款的行为和事实作出了行政处罚。该案的《行政处罚决定书》（×环行罚字〔 〕第 号）已于 年 月 日送达被申请人。
被申请人在规定期限内既未申请行政复议，也未向人民法院起诉，在规定的期限内拒不缴纳。根据《中华人民共和国环境保护法》第四十条和《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十六条的规定，特向你院申请强制执行到期未缴纳的罚款，同时从法定缴纳罚款期间届满次日 年 月 日起至 年 月 日计算，按罚款数额每日百分之三加处罚款。
此致
×××人民法院
申请人（印章）：╳╳╳市环境保护局
法定代表人（签章）：
年 月 日
附：1、行政处罚决定书（副本）1件
2、送达回证1件
3、有关材料 件
样本二十三：
××市环境保护局撤销行政处罚强制执行备案表
样本二十四：
××市环境保护局
撤销行政处罚强制执行申请书
╳环罚撤字〔 〕第 号
撤销申请人：╳╳╳市环境保护局
地址：
法定代表人： 职务：
电话：
撤销申请内容：
撤销╳╳╳市环境保护局行政处罚强制执行申请书（×环罚申字〔 〕第 号）。
申请理由：
被申请人 在申请人申请行政处罚强制执行期间已缴纳了 元罚款，履行了《行政处罚决定书》（╳环行罚字〔 〕第 号）的行政处罚决定。申请人同意免除加处罚款。特向你院申请撤销××市环境保护局行政处罚强制执行申请书（╳环罚申字〔 〕第 号）。
此致
╳╳╳人民法院
申请人（印章）：╳╳╳市环境保护局
法定代表人（签章）：
年 月 日
样本二十五：
××市环境保护局
行政处罚终止通知书
╳环行罚终字〔 〕第 号
被终止处罚单位名称：
被终止处罚单位法定代表人：
被终止处罚单位地址：
本机关于 年 月 日依法向你单位送达了“×环行告字〔 〕第 号《××市环境保护局行政处罚事先告知书》，拟对你单位作出罚款 元的行政处罚。你单位提交了陈述和申辩意见，经审议，采纳你单位的意见。
依照《中华人民共和国行政处罚法》、国家环境保护总局《环境保护行政处罚办法》第三十条的规定，本局决定终止对你单位的行政处罚。
（ 印章 ）
年 月 日
样本二十六：
××市环境保护局撤销行政处罚决定审批表
样本二十七：
××市环境保护局
行政处罚撤消决定书
╳环行罚撤字〔 〕第 号
被撤消处罚单位名称：
被撤消处罚单位法定代表人：
被撤消处罚单位地址：
本机关于×年×月×日依法向你单位送达了××市环境保护局×年×月×日作出的×环行罚字〔 〕第 号《××市环境保护局行政处罚决定书》，对你单位作出的 的行政处罚。
年 月 日，本局对上述处罚决定进行审查，认定该行政处罚所认定的违法事实的时间与证据不符。根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十四条第二款的规定，作出如下决定：
撤消××市环境保护局 年 月 日×环行罚字〔 〕第 号《××市环境保护局行政处罚决定书》。
本决定书送达后即发生法律效力。
（印章）
年 月 日
样本二十八：
××市环境保护局
查处环境违法行为结案审批表
样本二十九：
行政处罚意见审核记录
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审议案由：
审议时间： 年 月 日 地点：
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审议小组人员：
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审核结论：