怀安县工业和信息化局立案审批表
询 问 笔 录 询问事由 时间 询问人职务 被询问人性别 工作单位职务 单位地（住）址联系电话 询问记录：
共 页 第 页
2
文 书 续 页
共 页 第 页
3
勘 验 检 查 笔 录 起止时间 年 月 日 时 分— 月 日 时 分
地点 勘验检查人职务记录人 被检查人 法定代表人 职务 联系方式 现场情况： 勘验检查人签字：
被检查人意见、签字及日期： （一式两联，一联交被检查人，一联存档） 共 页 第 页
4
取 证（ 抽 样 ）物 品 清 单
执法人员（签名）： 年 月 日
执法人员（签名）： 年 月 日
当事人(持有人、保管人)签名： 年 月 日 （注：一式两联，一联交当事人、一联存档。）
5
物 证 取 证 文 书 当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由： 取证方式： 时间： 地点： 物品名称： 相关性及证明事项： 物品性状及取证情况： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期： 当事人（持有人、保管人）签名：
6
书 证 取 证 文 书 当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由：取证方式：时间： 地点： 书证名称： 相关性及证明事项： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期： 当事人（持有人、保管人）签名：
7
视 听 资 料 取 证 文 书 当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 取证事由： 取证方式： 时间： 地点： 视听资料种类： 相关性及证明事项： 执法人员签名及日期： 执法人员签名及日期：
8
先 行 登 记 保 存 审 批 表
9
先 行 登 记 保 存 通 知 书 当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 因 ，依据
《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和 规定，对你（单位）有关证据（详见先行登记保存证据清单）先行登记保存。先行登记保存证据的保存期限为： 年 月 日至 年 月 日，保存方式： ；保存地点： 。在此保存期限内，你（单位）或者有关人员不得销毁或者转移保存的证据。
执法人员： 证件号码： 日期：
执法人员： 证件号码： 日期：
行政处罚实施机关（印章）
附：先行登记保存证据清单
当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给被保存证据当事人，一联存档。）
10
先 行 登 记 保 存 物 品 清 单
执法人员（签名）： 年 月 日
执法人员（签名）： 年 月 日 证件号码：
当事人签名： 年 月 日
（注：一式三联，一联交被保存证据当事人、一联随保存证据交保存单位、一联存档。）
11
先行登记保存物品处理审批表
12
先 行 登 记 保 存 物 品 处 理 通 知 书 当事人： 地址： 法定代表人：职务：联系方式：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款和 等法律、法规和规章规定，对先行登记保存物品的处理意见如下：
执法人员： 执法人员： 证件号码：
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
当事人签名及日期： （一式两联，一联送达给被保存证据当事人，一联存档。）
13
处 理 保 存 物 品 清 单
执法人员（签名）： 年 月 日
执法人员（签名）： 年 月 日
当事人签名： 年 月 日
（注：一式三联，一联交被保存证据当事人、一联随保存证据交保存单位、一联存档。）
14
行政处罚陈述、申辩（听证）告知书
当事人： 王福军 地址： 怀安县西湾堡乡田家庄村南 法定代表人： 职务： 联系方式： 150xxxxxxxx 你（单位）的以下行为 无证经营 违反了 《河北省冶金矿产品经营监督管理条例》 第八条 的规定，依据 《河北省冶金矿产品经营监督管理条例》 第二十六条 的规定，拟对你（单位）作出 责令停止生产，并处以3万元罚款的 行政处罚。
根据《中华人民共和国行政处罚法》你享有以下第 1、2 项权利：
1、 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条规定，你（单位）自收到本告知书三日内，可就拟给予的行政处罚进行陈述和申辩，逾期视为放弃此权利。
2、根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）自收到本告知书三日内，可就拟给予的行政处罚要求听证，逾期视为放弃此权利。
行政处罚实施机关（印章）
2013 年 12 月 16日
执法人员： 马维友 证件号码： G 210500009 执法人员： 段振军 证件号码：
行政机关地址： 怀安县柴沟堡镇民生街工业路 当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给当事人，一联存档）
15
陈 述 、 申 辩 笔 录 案由： 时间： 地点： 当事人： 地址： 电话： 陈述、申辩人： 与当事人关系： 执法人员： 职务： 证件号码： 执法人员： 职务： 证件号码： 记录人： 职务：
当事人陈述、申辩内容：
16
（陈述申辩人需逐页顶格签字，放弃陈述、申辩或听证权利的应有记载）
共 页 第 页
听 证 通 知 书 当事人： 地址： 法定代表人：职务：联系方式：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应
你（单位）的听证要求，我单位决定于 年 月 日 时 分，
在，就 一案举行行政处罚听证会，届时凭本通知准时参加。若无故缺席，
视为你（单位）放弃听证要求。
听证会可由你（单位法定代表人）亲自参加，也可同时委托
１至２名代理人参加。
经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人，
案有直接利害关系的，有权申请回避。
在参加听证前，须作好以下准备：
１．携带有关证据材料；
2．如委托代理人参加的，须提前办理委托代理手续并在会议
上提交。
行政处罚实施机关（印章）
年 月 日
联系人：电话：
当事人签名及日期：
（一式两联，一联送达给当事人，一联存档）
17
听 证 笔 录 案由： 是否公开： 时间： 地点： 主持人： 记录人： 执法人员： 证件号码： 执法人员： 证件号码： 当事人： 地址： 电话： 法定代表人： 联系方式： 代理人： 工作单位： 代理人： 工作单位： 第三人： 工作单位： 代理人： 听证会内容：
签名栏：
18
共 页 第 页
听 证 报 告 案由： 听证会时间： 听证会地点：主持人： 当事人： 地址： 电话： 法定代表人： 联系方式： 当事人申辩质证的主要内容： 争论焦点问题：
主持人意见和建议：
听证主持人签名：
19
年 月 日
案 件 处 理 呈 批 报 告 表
20
重大（情节复杂）案件集体讨论记录
时间： 地点：
案由：
主持人： 职务： 记录人： 职务：
出席人员（姓名及职务）：
列席人员（姓名及职务）：
会议记录：
（出席会议人员在记录上需签名） 共
21 页 第 页
责 令 改 正 通 知 书
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 住址： 你(单位) 的行为，违反了 的规定。
依据 责令你单位：
责令改正行政机关（印章）
年 月 日
当事人签名及日期： （一式两联，一联送达给当事人，一联存档。）
22
行 政 处 罚 决 定 书 编号：
当事人：王福军 地址：怀安县西湾堡乡田家庄村南 法定代表人： 职务： 住址：
经查：你经营的选矿厂无《河北省冶金矿产品生产经营监督管理条例》 存在无证经营行为。 以上事实违反了：《河北省冶金矿产品生产经营监督管理条例》第八条 的规定。
根据：《河北省冶金矿产品生产经营监督管理条例》第二十六条 的规定，决定对你单位给予以下处罚：1、责令停止生产；2处以罚款30000.00元。
当事人收到本决定书之日起十五日内到 银行（账户： ，账号： ）缴纳罚款。
当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起60日内向 申请行政复议或者3个月内向
人民法院提起行政诉讼，也可以向 电话进行投诉举报。
当事人逾期不申请行政复议或者提起行政诉讼，又不履行义务的，将申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（盖章）
年 月 日
（一式三联，一联交被处罚人（单位），一联交银行，一联存档）
23
送 达 回 执 送达文书名称： 受送达人： 地址： 送达时间： 送达地点： 送达方式：
受送达人（代收人）签名： 年月日
备注：
送达人签名： 送达人签名：
（代收送达、留置送达的应在备注中注明，并有代收人或见证人签名；公告送达应将公告文书归档入卷；邮寄送达的可以将挂号信回执粘贴于备注中）
24
结 案 报 告
25
当场行政处罚决定书（简易程序）
编号
当事人： 地址： 法定代表人： 职务： 联系方式： 经本机关日调查，你（单位）有下列违法行为： 为证。
这一行为违反了 的规定，现依据 ，决定给予你（单位） 的行政处罚。
当事人陈述、申辩内容如下：
当事人收到本决定书之日起十五日内（ 年 月 日之前）到
申请行政复议或者3个月内向
人民法院提起行政诉讼，也可以向投诉举报。
如当事人逾期不申请复议或者提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，将申请人民法院强制执行。
行政处罚实施机关（盖章）
年 月 日
执法人员签名： 证件号码： 执法人员签名： 证件号码： 当事人签名及日期：
备注： （本决定书一式三联，第一联存根，第二联交被处罚人，第三联留存执法案卷。）
26 当事人对本处罚决定不服，可在收到处罚决定书之日起60日内向
怀安县工业和信息化局
案
件
27