事故调查报告

时间:2024.4.20

建筑企业安全事故报告制度

   (一)主要内容与适用范围

  本制度规定了事故分类和分级、报告、调查、处理、汇报、上报及统计等事项。

  本制度适用于分公司各部门及项目部。

  (二)引用标准和政策规定

  1. 属上报政府部门的事故,事故发生项目部应在 2h 内,将事故发生时间、地点、经过情况、造成后果、原因初步分析、已采取的措施等情况,以电话、传真或电子邮件方式(用形式)报公司安全部门和主管经理。公司安全部门在事故发生后24h内,以上述同样方式、报告内容,上报市(区)安全监督局、市(区)安监站、派出所。外埠项目部发生上报公司级事故后,在向公司报告的同时,应报告当地主管部门。

  2. 发生事故先兆和重大未遂事件时,事故发生项目部安全部门应及时向公司安全部门进行报告。

  (三)事故现场处置

  1、事故发生后,项目经理在进行事故报告的同时迅速组织实施应急管理措施,立即撤离现场施工人员,防止事故蔓延、扩大,并负责对现场实施保护。

  2. 事故发生后导致人员伤亡时,应在撤离现场施工人员,组织实施应急管理措施的同时,迅速组织受伤人员的救护。

  3. 保护好事故现场。

  (四)事故调查

  事故发生的项目部应积极配合事故调查组调查、取证,为调查组提供一切便利。不得拒绝调查,不得拒绝提供有关情况和资料。若发现有上述违规现象,除对责任者视情节给予通报批评和罚款外,责任者还必须承担由此产生的一切后果。

  (五)事故处理

  1、事故处理要坚持“四不放过”的原则,即事故原因没有查清不放过;事故责任者没有严肃处理不放过;广大员工没有受到教育不放过;防范措施没有落实不放过。

  2. 在进行事故调查分析的基础上,事故责任项目部应根据事故调查报告中提出的事故纠正与预防措施建议,编制详细的纠正与预防措施,经公司安全部门审批后,严格组织实施,事故纠正与预防措施实施后,由公司安全部门实施验证。

  3. 对事故责任单位和责任人,由公司依据事故调查报告中对事故责任单位和责任人的处理意见和建议,进行行政处分和经济处罚,触犯刑律构成犯罪的交由司法机关依法追究刑事责任。

  4. 对事故造成的伤亡人员工伤认定、劳动鉴定、工伤评残和工伤保险待遇处理,由公司工会和安全部门按照国务院《工伤保险条例》和有关省、市综合保险、意外伤害保险等有关规定进行处置。

  5. 事故调查处理结束后,公司或项目部(分公司)安全部门应负责将事故详情、原因及责任人处理等编印成事故通报,组织全体职工进行学习,从中吸取教训,防止事故的再次发生。

  6. 每起事故处理结案后,公司安全部门应负责将事故调查处理资料收集整理后实施归档管理。

  (六)生产安全事故档案

1、安全事故分析报告

2、伤亡事故登记表

3、伤亡事故调查表

安全事故分析报告

附件:事故现场照片,当事人调查笔录


伤亡事故登记表

事故发生单位:


职工伤亡事故调查表


第二篇:波兰总统坠机事故案例分析报告


波兰总统坠机事故案例分析报告

陈善培 100440303

一、摘要:20xx年4月10日,波兰空军101号专机机型为图-154M搭载89名乘客飞往俄罗斯途中在俄罗斯斯摩棱斯克州北部的一个军用机场坠毁,机上96人全部遇难,其中包括波兰总统莱赫.克钦斯基和总统夫人以及很多波兰高官还有机组人员,是波兰和俄罗斯进年来遭遇的最大空难事故,此事故对波兰造成了不可估量的政治与经济损失是件惨痛的悲剧。

二、背景:2.1、19xx年,斯大林的军队将22000名波兰军官和知识分子带到俄罗斯卡廷森林执行枪决。当时苏联政府下了决定要处决所有抵抗政权的人,而有关文件至今还存在。二战结束的几十年,苏联紧紧控制着波兰的命脉,苏联到政权倒台前一直都在否认卡廷大屠杀的责任,因此波兰和俄罗斯两国之间关系的历史一直都很曲折,尤其在苏联时期,因为没人在想射杀波兰军官的时候脏了自己的手。首次,俄罗斯政府承认了自己所犯下的罪行,而那次事件给波兰人带来的痛苦还没散去。在波兰,没人比总统卡钦斯基更了解波兰棘手的历史,因为他是80年代波兰团结工会的反共运动中是一位备受尊敬的政治家。卡钦斯基非常注重波兰的国家传统,想亲自到场悼念大屠杀中的死难者,他正对两国的和解迈出重要的一步,所以这次悼念仪式卡钦斯基同波兰很多高官一起乘坐一架空军101号专机图波列夫图-154M客机赴俄罗斯参加仪式,这才会发生了这次的空难事故。

2.2、波兰总统座机图-154详解:图-154客机是前苏联图波列夫设计局研制的三发动机中程客机,于19xx年开始设计,用以代替前苏联民航的图-104、伊尔-18 客机。19xx年10月14日首次试飞。19xx年7月开始投入莫斯科-第比利斯之间航线客运飞行。截止20xx年停产时,图-154各型已生产935 架。大部分由前苏联以及俄罗斯民航使用。而前苏联的另一款主力客机伊尔-86仅生产107 架。可以说,图-154是俄罗斯的明星客机。引进过图 -154客机的有保加利亚、匈牙利、罗马尼亚、古巴、波兰、朝鲜、叙利亚、伊朗等国。飞机图-154机龄已经超过20年,曾经出现过因为转向系统故障而延迟起飞,是一架又老又旧的专机。

三、事件经过

波兰国内特别航空团里的精英机组人员驾驶一架波兰空军101号专机图-154M客机前往俄罗斯,那是一款广泛使用的俄制客机。20xx年4月10号早上9点27分,波兰空军101号专机图-154M客机从华沙起飞,10点刚过,飞机就开始想斯摩棱斯克的方向下降。乘客是波兰社会中不同阶段的精英,正前往俄罗斯参加一个沉重同事极富争议

的纪念日活动。当他们靠近机场的时候,工作量开始增加,飞航工程师安杰尔.米夏拉克要做一些关于引擎性能的计算。当时的气温特别低,需要从塔台得到一些关键的信息,由于斯摩棱斯克是一个军用机场,那里的管制员只说俄语,所以机组人员需要用俄语和俄罗斯斯摩棱斯克的塔台管制员进行通话,而所有机组人员中只有机长阿卡尔迪乌什.普罗塔休克会讲俄语,因此他将处理飞机和塔台之间的通信。很少有飞机降落在这个军用机场,但这是距离卡廷纪念馆最近的跑道,如果要在这个军用机场降落,机组人员就得根据民航规则来飞行。当时机场天气有大雾,能见度400米,在这样大雾的情况下飞机不适合降落,而且斯摩棱斯克军用机场没有所需的无线电着陆导航设备。机组人员首先要下降到100米飞行高度找跑道且需要手动降落。当时气温2摄氏度,气压993百帕,情况不适合降落。机长选择继续进场,如果不能降落就用自动驾驶复飞。机长把飞机降低来更清楚地观察降落情况,当飞机接近机场时雾变得更浓密了,此时飞机接近外指点标,航向正确,位于下滑道上。这时情况急转直下,驾驶舱突然响起警报,地形提示和警告系统:前方地形,拉起飞机,而机长却以改变基准气压方式来取消警报。过会,气压高度表显示100米,警报系统再次拉响:注意地形,注意地形,拉起飞机。机长选择放弃降落,准备复飞。警报又再次响起:注意地形,注意地形,拉起飞机。高度表显示90米,机组人员奋力让飞机爬升,地形提示与警告系统连续响起警报,飞机高度越来越低,变成40米,30米,20米,此时飞机已经碰触到树木,严重触碰,最后导致飞机坠毁在距离跑道420米以外的一座小森林里,飞机上96名人员全部遇难,无一生还。这天成为了波兰史上最黑暗的一天,一个应该由总统悼念的日子变成了另一场惨痛的悲剧。

四、原因分析

4.1、机组人员原因:4.1.1、失事飞机的机长是一个不称职的、刚愎自用的家伙。他曾经在两年前的一次飞行中拒绝过执行总统的命令,由于国防部长的坚持而保住了职位。这一次,他又拒绝俄方航空管制的指令,擅自三次在不该降落的地点试降,终于在第四次导致飞机坠毁。4.21.2、斯摩棱斯克军用机场的管制员只讲俄语,而机组人员中只有机长会讲俄语,只能由机长来处理和塔台之间的通信信息,增加了机长的工作量,分散了机长注意力。4.1.3、有波兰高级官员(波兰空司令和总统府礼宾司司长)在驾驶舱对机组人员的压力,影响机长做出不惜一切代被降落的决定。在波兰空军司令的血液中检测到千分之0.6的酒精含量4.1.4、专机机组人员在接到地面警告后未及时转降备降机场而是决定继续降落,在机组人员肉眼无法看清地面的条件下,飞机飞行高度低于最低高度,飞行速度过快,第二次试降操作迟缓等,从而导致飞机受损,左侧机翼被撞,飞机失去控制撞向地面。

4.2、天气原因:该机长强制降落的斯摩棱斯克机场所在的地区有大雾天气,浓雾弥漫,能见度非常低,飞机没能及时转备降机场,在降落时飞行高度过低,速度过快,直接导致飞机坠毁。

4.3、设备原因:4.3.1、失事飞机图-154机龄超过20年。波兰政府官员先前多次讨论更换新飞机,但由于“缺乏资金”没能实现。20xx年,卡钦斯基访问蒙古时,这架专机曾因转向系统故障而延迟起飞。实际上,波兰是一个比较富裕的国家,总统专机长期没有更新的原因,就像中国前驻波兰大使裴远颖透露的那样:波兰出于节约开支考虑,政府只有一架又老又旧的专机。还是出于节约开支考虑,总统等国家领导人出访通常不会搞盛大的场面,也没有严密的设备保障领导人们的出行,一直都是这架又老又旧的图-154的飞机。4.3.2、斯摩棱斯克机场是一个军用机场没有飞行所需的无线电着陆导航设备。

五、结论与建议 导致本起空难事故的主要原因是,专机机组人员在接到地面警告后未及时转降备降机场而是决定继续降落,在机组人员肉眼无法看清地面的条件下,飞机飞行高度低于最低高度,飞行速度过快,第二次试降操作迟缓等,从而导致飞机受损,左侧机翼被撞,飞机失去控制撞向地面。民航飞行条例中,飞机的机长是飞行安全的最高决策者和组织者,在飞机飞行甚至滑行过程中,有权根据实时情况做自己的判断,在特殊情况下甚至可以不听从塔台管制员的指挥。因此,飞机的机长是整个飞机的主人,这是法律赋予飞行员的权利。 从这件空难事故中我们知道,机长身上赋予着神圣的使命与责任,作为总统座机的机长要能够不被外界环境条件所影响而真正做到正确的决策,保证整个飞行过程的安全。当天气条件不允许飞机降落时机长应该果断决定转向备降机场降落以保证飞机上所有人员的安全和此次飞行的安全。身为机长,要集中注意力操作与组织飞机飞行,不能给自己增加客观的工作量,做好自己应该做的职责,严格对待驾驶舱相关系统的警报,严格按照相关飞行规则飞行。同时,在飞行过程中,不准任何人打扰或给机组人员施加压力,分散机组人员的注意力。总之,在飞行过程中,机组人员应该严格遵守飞行规则,履行自己的职责,保证整个飞行过程的安全,保障乘客与财产的安全!

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