典型电气事故案例分析

渤海石油职业学院 阎相环

一、接地保护线烧伤人

1、事故经过

19xx年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。

2、原因分析

本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。 造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。

3、事故教训和防范措施

1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。

2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。

3）．接地保护线的作用就在于，当发生触电事故时起到接地短路作用，从而保障人不受到伤害。所以，接地线质量要好，容量要够，连接要牢靠。

二、刀闸误合出事故

1、事故经过

19xx年1月31日上午，在某热电厂高压配电室检修508号油开关过程中，电工曲某下蹲时，臀部无意中碰到了508号油开关上面编号为5081的隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，刀闸被误合，使该工厂电力系统502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸，6kV高压二段母线和部分380V母线均失电，2号、3号锅炉停止工作40多分钟，1号发电机停止工作1小时。

2、原因分析

油开关检修时断路器必须是断开的，油开关上面的隔离刀闸是拉开的，还必须在油开关与隔离刀闸之间的部件上可靠连接接地保护短路线，要求隔离刀闸的传力拐臂杆上插入插销，而且要加锁(防止被误动)。

造成这起事故的原因是，工作人员违反规定没有装入插销，更不用说上锁，所以曲某臀

部无意之中碰上了5081隔离刀闸的传力拐臂杆，导致5081隔离刀闸动、静触头接触，静触头与母线连接带电，于是，强大的电流通过隔离刀闸动、静触头，再流经接地保护短路线，输入大地，形成短路放电，导致该电气系列的502、500油开关由于“过流保护”装置动作而跳闸。

好在由于接地保护短路线质量好，所以，误合刀闸后没有造成人身伤害，但是，造成的经济损失巨大。

三、“阴差阳错”带负荷拉刀闸

1、事故经过

19xx年6月17日上午8时40分，四川某厂空气压缩机值班员何某接分厂调度员指令：启动4＃机组；停运1＃机组或5＃机组中的一组。何某到电气值班室，与电气值班员王某(副班长)和吴某商定：启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组。王某就随何某去现场操作，吴某留守监盘。9时，4＃机组被现场启动，然后5＃机组现场停运。这时，配电室发出油开关跳闸的声音。

电气值班室的吴某判断5＃机组已经停运，于是，独自去高压配电室打算拉开5＃油开关上方的隔离刀闸。但是，她错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，“嘭”的一声巨响，隔离刀闸处弧光短路，使得314线路全线停电。

2、原因分析

造成这起误操作事故的原因首先是违反“监护制”。电气值班室的吴某在无人批准的情况下，擅自离开监盘岗位，违反“一人操作、一人监护”的规定，独自一人去高压配电室操作，没有看清楚动力柜编号，没有查看动力柜现场指示信号，也没有按照规程进行检查，就错误地拉开了正在运行的1＃机组的隔离刀闸，是事故的直接原因。

间接原因是副班长王某的组织工作有疏漏。

1）商定“启动4＃机组后停运1＃或5＃中的一组”，其实没有定。应该明确，到底是1＃还是5＃，使得在场人员都心中有数。

2）负责人王某离开监盘岗位去现场，没有把吴某的工作职责作出明确交代，在现场操作后又没有及时通知吴某，负有领导责任。

3）事故发生是平时管理不严、劳动纪律松弛、执行安全操作规程不严格、值班人员素质差等原因的必然结果。

四、检修电焊机 触电死亡

1.事故经过

20xx年05月17日，某电厂多经公司检修班职工刁某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。刁某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自己拆除电焊机一次线。约17:15，刁某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。

2 原因分析

（1） 刁某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中刁某安全意识淡薄，工作前未进行安全风险分析，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电又无绝缘防护的情况下作业，导致触电。刁某低级违章作业是此次事故的直接原因。

（2） 工作组成员张某虽为工作班成员，在工作中未有效地进行安全监督、提醒，未及

时制止刁某的违章行为，是此次事故的原因之一。

（3） 该公司于20xx年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和15种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但刁某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

（4） 该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。

3.防范措施

（1） 采取有力措施，加强对现场工作人员执行规章制度的监督、落实，杜绝违章行为的发生。工作班成员要互相监督，严格执行《安规》和企业的规章制度。

（2） 所有工作必须执行安全风险分析制度，并填写安全分析卡，安全分析卡保存3个月。

（3） 完善设备停送电制度，制订设备停送电检查卡。

（4） 加强职工的技术培训和安全知识培训，提高职工的业务素质和安全意识，让职工切实从思想上认识作业性违章的危害性。

（5） 完善车间、班组“安全生产五同时制度”，建立个人安全生产档案，对不具备本职岗位所需安全素质的人员，进行培训或转岗；安排工作时，要及时了解职工的安全思想状态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票制度，确保工作人员的安全可控与在控。

（6） 各级领导要确实提高对电力多经企业安全生产形势的认识，加大对电力多经企业的安全资金投入力度，加强多经企业人员的技术、安全知识培训，调整人员结构，完善职工劳动保护，加强现场安全管理，确保人员、设备安全，切实转变电力多经企业被动的安全生产局面。

五、线头清理不彻底 事故发生伤人命

20xx年6月23日，山东沂南某化工公司在原北大门传达室西墙外发生一起触电事故，死亡1人。

1、事故经过

20xx年6月22日下了一夜雨，23日5时，该公司复合肥车间按照预定计划停车进行设备清理和改造。8时，当班人员王某和韩某接班后，按照班里的安排，负责清理成品筛下料仓积存残料，约8时20分左右，王某离开了车间。8时30分左右，韩某出来，到车间北面找工具时，发现在车间外东北角的原北大门传达室西墙外趴着1人，头朝东南面向西，脚担在一个南北放置的铁梯子上，离传达室西墙约2m多。这时韩某忙跑到车间办公室汇报，公司和车间领导等一齐跑到现场，当时发现从传达室西窗户上有下来的电线着地，车间主任于某急喊拉电闸，副经理杜某急忙用手机联系并跑去找车辆。当拉下复合肥车间电源总闸后，车间职工李某手扶离王某不远的架棒管去拉王某时，又被电击倒(立即被跟在后面的维修工尹某拉起)，当时，车间主任于某发现不是复合肥车间的电，就急忙跑到公司配电室，在电工班长张某的配合下，迅速拉下公司东路电源总闸。这时，联系好车辆又跑到现场的杜某和闻迅赶到的2名电工立即将王某翻过身来，由电工李某对其实施人工呼吸进行抢救，大家一起把王某抬到已开到现场的车上，立即送往县医院抢救。在送医院途中，2名电工一起给王某做人工呼吸。送到医院时间约在8时40分左右，王某经抢救无效死亡。

2、事故原因分析

事故发生后，通过组织人员对现场勘察和调查分析认为，漏电电线是多年前老厂从办公楼引向原北大门传达室和原编织袋厂办公室的照明线，电线外表及线头之处非常陈旧，该公

司20xx年8月份整体收购原沂南化肥厂后始终未用过该线路，原企业电工不知何时在改造撤线时，线头未清除干净，盘在原北大门传达室窗户上面(因公司在此地计划建一工棚，本月21日之前连续四五天，施工人员多次在此丈量，挖地基，打预埋，灌混凝土，并有10多人在此扎架子，焊钢梁，施工人员就在此窗户周围施工和休息，扎好的架棒管也伸到了窗户南侧，始终没有发现此地有线头落地)，6月22日夜10时至23日早5时，一直大雨未停并伴有4至5级的大风，将盘挂的电源线刮落地面。死者王某到事故发生地寻找工具(在传达室西墙边竖着一根直径30mm，长约1.4m的铁棍)当脚踏平放的铁梯子时不慎摔到(梯子距地面约25cm，其中一头担在铁架子上)，面部触及裸露的电源线头，发生触电事故(尸体面部左侧有3×5cm2的烧伤疤痕)。在实施抢救过程中发生二次触电，原因是王某的身体、铁梯子、铁架棒形成带电回路所致。

3、防范措施

这起事故的教训是深刻的，给死者及其家庭带来了极大的伤害和痛苦，给企业和社会造成了一定的影响。公司多次召开会议，举一反三，采取了如下防范措施：

1）按照“四不放过”的原则，公司领导组织召开全体职工大会，用发生在身边的事故案例对职工进行安全生产知识教育，以增强职工的安全意识。

2）公司组成检查组，由领导亲自带队，对公司生产及生活区进行了全面的安全生产大检查，发现问题及时整改。

3）由县供电局和公司电修人员，对公司的高压线路和低压线路进行了一次彻底的规范整改。

4）公司制定并实施了具体的安全生产教育计划，每天由车间负责利用班前班后会对职工进行30分钟的安全生产知识教育。

5）对事故有关责任人进行处理。

六、送电恶性误操作事故

1、事故经过

5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分， 2#主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将2#主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“2#主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）；

18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责2#主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。

18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开2#主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开2＃主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上2#主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现2#主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现2#主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。

经地调同意将#2主变转检修状态，对2#主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复2#主变运行。

2、事故原因分析及暴露问题

1）操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”

记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。

2）在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。

3）由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。

3、防范措施

1）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。

2）必须严格执行《电业安全工作规程》和 “两票”的有关规定。

3）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。

4）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。

5）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。

第二篇：变电运行事故案例

变电运行事故案例

（以下案例仅限于本次安全知识竞赛使用，日常案例学习以正式事故通报为准）

案例1：安徽霍邱县供电公司“4.8”人身伤亡事故

20xx年4月8日9时25分，国网安徽电力霍邱县供电公司所属集体企业阳光工程公司员工刘××（男，19xx年生，中专学历，农电工） 在进行10kV酒厂06线倪岗分支线#39杆花园#2台区低电压改造工作，装设接地线的过程中触电，抢救无效死亡。

根据施工计划安排，8日9时左右，工作负责人刘××（死者）和工作班成员王×在倪岗分支线#41杆装设高压接地线两组（其中一组装在同杆架设的废弃线路上，事后核实该废弃线路实际带电，系酒厂分支线）。因两人均误认为该线路废弃多年不带电，当王×在杆上装设好倪岗分支线的接地线后,未验电就直接装设第二组接地线。接地线上升拖动过程中接地端并接桩头不牢固而脱落，地面监护人刘××未告知杆上人员即上前恢复脱落的接地桩头，此时王×正在杆上悬挂接地线，由于该线路实际带有10kV 电压，王×感觉手部发麻,随即扔掉接地棒，刘×× 因垂下的接地线此时并未接地且靠近自己背部，同时手部又接触了 打入大地的接地极，随即触电倒地。王×立即下杆召集相邻杆的地面工作人员姜××、张××对伤者刘××进行心肺复苏急救，并拨打120急救电话，约20分钟后（9时45分左右）医务人员赶到现场将伤者送往医院抢救，11时左右抢救无效死亡。

本次事故暴露出设备管理工作存在严重漏洞，线路图纸与实际不符，设备标识不完善，对历史遗留的有关客户线路与公司线路同杆架设问题不清楚，属严重管理违章；工作票签发人、许可人在不掌握现场相邻设备带电的情况下，错误签发、许可工作内容和安全措施,现场作业人员未验电就装设接地线，属严重作业违章。

当前，电网正值春检预试和施工作业繁忙时期，各单位要结合正在开展的春季安全大检查，举一反三，把防作业人身伤亡、防误操作事故作为重中之重，采取针对性措施，防范类似事故再次发生。一是国网安徽电力要深刻反思，公司各单位要深刻吸取事故教训，全面排查管理违章和作业违章，采取切实有效的整改措施，杜绝各类违章行为；二是各单位应加强设备管理，做到图纸与现场相符；作业前认真勘察现场，正确签发、许可工作票，确保安全措施与实际相符，作业中正确执行各项安全技术措施，做到不漏项、不错项；三是各单位应立即把事故快报转发到基层一线和所有作业现场，组织全员学习，深入开展反违章，严格执行电力安全工作规程，针对性地开展隐患排查，切实保障安全生产。

案例2：安徽电力繁昌县供电公司“4.12”

10千伏带接地线合隔离开关恶性电气误操作事故

一、事故描述

20xx年4月12日13时20分,变电运行班正值夏××接到现场工作负责人变电检修班陆××电话，“110千伏荻港变电站10千伏I段母线电压互感器及#1主变10千伏101开关保护二次接线工作”结束，可以办理工作票终结手续。

14时00分，夏××到达现场，与现场工作负责人陆××办理工作票终结手续，并汇报调度。14时28分，调度员下令执行将荻港变10千伏I段母线电压互感器由检修转为运行，夏××接到调度命令后，监护变电副值胡××和方××执行操作。由于变电站微机防误操作 1

系统故障（正在报修中），在操作过程中，经变电运行班班长方××口头许可，监控人夏××用万能钥匙解锁操作。运行人员未按顺序逐项唱票、复诵操作，在未拆除1015手车断路器后柜与I段母线电压互感器之间一组接地线情况下，手合1015手车隔离开关，造成带地线合隔离开关，引起电压互感器柜弧光放电。#2主变高压侧复合电压闭锁过流Ⅱ段后备保护动作，#2主变三侧开关跳闸，35千伏和10千伏母线停电，10千伏I段母线电压互感器开关柜及两侧的152和154开关柜受损。事故损失负荷33兆瓦。

二、事故原因及暴露问题

1、变电运行人员安全意识淡薄，“两票”执行不严格，习惯性违章严重，违反倒闸操作规定，未逐项唱票、复诵、确认，不按照操作票规定的步骤逐项操作，漏拆接地线。

2、监护人员没有认真履责，把关不严，在拆除安全措施后未清点接地线组数，没有对现场进行全面检查，接地线管理混乱。

3、防误专业管理不严格，解锁钥匙使用不规范。在防误系统故障退出运行的情况下，防误专责未按照要求到现场进行解锁监护，未认真履行防误解锁管理规定。

4、主变10千伏侧保护未正确动作，造成事故范围扩大。

5、到岗到位未落实。在变电站综自改造期间，县供电公司管理人员未按照要求到现场监督管控。

三、防范措施

1、严肃安全责任落实和到岗到位要求，严格执行“两票”，强化防止电气误操作管理，规范现场装、拆接地线和倒闸操作流程。

2、认真吸取近期安全事故教训，结合春季安全生产大检查，深入开展防误闭锁隐患排查治理，全面排查防误闭锁装臵缺陷、危险源、风险点和管理隐患。

3、变电站综自和无人值守改造是一项复杂工作，安全监督和技术管理部门要深入现场，到岗到位，切实履行职责，加强现场监督，强化风险辨识和危险源分析，确保现场人身和设备安全。

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案例3：河北衡水供电公司220kV衡水变电站35kV带地线送电事故

一、事故描述

衡水站35kV配电设备为室内双层布臵，上下层之间有楼板，电气上经套管连接。20xx年2月27日,进行＃2主变及三侧开关预试，35kV Ⅱ母预试，35kV母联开关的301-2刀闸检修等工作。工作结束后在进行“35kVⅡ母线由检修转运行”操作过程中，21时07分，两名值班员拆除301-2刀闸母线侧地线（编号＃20），但并未拿走而是放在网门外西侧。21时20分，另两名值班员执行“35kV母联301开关由检修转热备用”操作，在执行35kV母联开关301-2刀闸开关侧地线（编号＃15）拆除时，想当然认为该地线挂在2楼的穿墙套管至301-2刀闸之间（实际挂在1楼的301开关与穿墙套管之间），即来到位于2楼的301间隔前，看到已有一组地线放在网门外西侧（由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线），误认为应该由他们负责拆除的＃15地线已拆除，也没有核对地线编号，即输入解锁密码，以完成五防闭锁程序，并记录该项工作结束，造成301-2刀闸开关侧地线漏拆。

21时53分，在进行35kV Ⅱ母线送电操作，合上#2主变35kV侧312开关时，35kVⅡ母母差保护动作跳开312开关。

二、事故原因及暴露问题

1、现场操作人员在操作中未核对地线编号，误将已拆除的301-2母线侧接地线认为是301-2开关侧地线，随意使用解锁程序，致使挂在301-2刀闸开关侧的#15接地线漏拆，是造成事故的直接原因。

2、设备送电前，在拆除所有安全措施后未清点接地线组数，也没有到现场对该回路进行全面检查，把关不严，是事故发生的主要原因。

3、该站未将跳步密码视同解锁钥匙进行管理，致使值班员能够随意使用解锁程序，使五防装臵形同虚设，是事故发生的又一重要原因。

4、操作票上未注明地线挂接的确切位臵，未能引导另外一组工作人员到达地线挂接的准确位臵；由于楼板阻隔视线，看不到实际位于1楼的地线，加之拆除的301-2刀闸母线 3

侧地线没有拿走，而且就放在网门前，造成了后续操作人员判断失误，是事故发生的重要诱因。

三、防范措施

1、严格执行防止电气误操作安全管理有关规定，加强倒闸操作管理，严格执行“两票三制”，严肃倒闸操作流程，按照操作顺序准确核对开关、刀闸位臵及保护压板状态。

2、认真执行装、拆接地线的相关规定，做好记录，重点交待。

3、严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁、擅自解锁等行为。

4、加大对作业现场监督检查力度，确保做到人员到位、责任到位、措施到位、执行到位。

案例4：天津高压供电公司500kV吴庄变电站误操作事故

一、事故描述

20xx年2月10～11日吴庄变电站按计划进行#4联变综合检修，11日16：51，综合检修工作结束，向华北网调回令。华北网调于17：11分向吴庄站下令，对#4联变进行复电操作。吴庄站执行本次操作任务，操作人杨×，监护人韩×，值班长刘××。吴庄站值班人员进行模拟操作后正式操作，操作票共103项。17：56，在操作到第72项“合上5021-1”时，5021-1隔离开关A相发生弧光短路，500kV-1母线母差保护动作，切除500kV-1母线所联的5011、5031、5041三开关。

检查一次设备：5021-17 A相分闸不到位，5021-17 A相动触头距静触头距离约1米。5021-1隔离开关A相均压环和触头有放电痕迹，不影响设备运行，其它设备无异常。经与华北网调沟通，20：37分华北网调同意进行复电操作，23：08分操作完毕。事故未造成少发、少送电量。

二、事故原因及暴露问题

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1、5021-1、5021-17刀闸为一体式刀闸。本次事故直接原因是由于操作5021-17刀闸时A相分闸未到位，操作人员未对接地刀闸位臵进行逐相检查，未能及时发现5021-17刀闸A相未完全分开，造成5021-1隔离开关带接地刀合主刀，引发500kV-1母线A相接地故障。

2、操作人员责任心不强，未严格执行《变电站标准化管理条例》中倒闸操作“把六关”规定（把六关中质量检查关规定：操作完毕全面检查操作质量）。

3、5021-1、5021-17刀闸A相操作机构卡涩，发生5021-17的A相分闸未到位现象，造成弧光短路。刀闸为沈阳高压开关厂20xx年产品，型号GW6-550IIDW。

4、5021-1、5021-17为一体式隔离开关。5021-1与5021-17之间具有机械联锁功能，联锁装臵为“双半圆板”方式。后经检查发现#5021-1 A相主刀的半圆板与立操作轴之间连接为电焊连接，由于在用电动操作5021-1隔离开关时，电动力大于半圆板焊接处受力，致使开焊，造成机械闭锁失效。

三、防范措施

1、开展安全检查，检查梳理防误操作有关规定是否落实了上级要求；检查防误闭锁装臵存在的问题；检查防误有关规定落实情况等。

2、进行防误操作专项督查，检查各变电站执行操作把关制度情况，执行“安规”中倒闸操作制度情况。

3、结合大小修对同类型隔离开关加强机构传动工作，防止类似问题重复发生。

案例5：宁夏银川供电局220kV平吉堡变

110kV母线带电挂接地线误操作事故

一、事故描述

20xx年3月9日8:00－20:00平吉堡变吉沙线13113间隔停电，进行更换电流互感器工作。

10:19 分变电站运行人员陈××（操作人）、王×（监护人）开始执行平吉堡变吉沙线13113断路器由冷备转检修操作任务。10:35分，运行人员对13113－1隔离开关断路器 5

侧逐相验电完毕后，在13113－1隔离开关处做安全措施悬挂接地线，监护人低头拿接地线去协助操作人，操作人误将接地线挂向13113－1隔离开关母线侧B相引流，引起110kVⅠ母对地放电，造成110kV母差保护动作，110kVⅠ母失压。10:52分，110kV I段母线恢复正常运行方式。

二、事故原因及暴露问题

1、安全意识淡薄。操作人员未认真核对设备带电部位，未按倒闸操作程序，在失去监护的情况下盲目操作。

2、监护人员未认真履行监护职责，失去对操作人的监护。操作现场未能有效控制，没能做到责任到位、执行到位。

3、事故教训汲取不深刻。近期国家电网公司发生的几起误操作事故通报在班组传达学习过程中层层衰减，没有将外省区事故教训对照自身实际工作进行剖析，没有达到吸取事故教训的目的。

4、工作组织者疏于对个人安全工作行为的预控。失去了现场安全防范“关口前移”的过程控制。

三、防范措施

1、加强现场“四到位”标准，严格执行“两票三制”，认真规范操作流程，各作业面要规范作业方法和作业行为，以认真负责的态度，严防误操作及人员责任事故的发生。

2、认真开展开展反违章活动，全面排查管理违章、装臵违章和行为违章，消除安全管理短板。

3、强化现场安全监督检查，严肃查纠各类违章行为。

案例6：国网上海电力220千伏同济变电站人身触电事故快报

20xx年10月19日，国网上海电力检修公司在进行220千伏同济变电站35千伏开关柜大修准备工作时，发生人身触电事故，造成1人死亡、2人受伤。

一、事故前运行方式

事故前，220千伏同济变电站35千伏三段母线、2号主变35千伏三段开关在检修状态，2号主变及35千伏四段开关在运行状态，2号主变35千伏三段开关变压器侧带电。35千伏备24柜开关线路检修，2号站用变检修，35千伏三段母线上其他回路均为冷备用，35 6

千伏一段、二段、四段母线及出线在运行状态，35千伏一/四分段开关在热备用状态、35千伏二/三分段开关在冷备用状态（见附件）。

二、事故经过

10月19日，国网上海电力检修公司变电检修中心变电检修六组组织厂家对220千伏同济变电站35千伏开关柜做大修前的尺寸测量等准备工作，当日任务为“2号主变35千伏三段开关柜尺寸测绘、35千伏备24柜设备与母线间隔试验、2号站用变回路清扫”。工作班成员共8人，其中国网上海电力检修公司3人，卢×（伤者）担任工作负责人；设备厂家技术服务人员陈×、林×（死者）、刘×（伤者）等5人，陈×担任厂家项目负责人。

9时25分至9时40分，国网上海电力检修公司运行人员按照工作任务要求实施完成以下安全措施：合上35千伏三段母线接地手车、35千伏备24线路接地刀闸，在2号站用变35千伏侧及380伏侧挂接地线，在35千伏二/三分段开关柜门及35千伏三段母线上所有出线柜加锁，挂“禁止合闸、有人工作”牌，邻近有电部分装设围栏，挂“止步，高压危险”牌，工作地点挂“在此工作”牌，对工作负责人卢×进行工作许可，并强调了2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧带电。

10时左右，工作负责人卢×持工作票召开站班会，进行安全交底和工作分工后，工作班开始工作。在进行2号主变35千伏三段开关柜内部尺寸测量工作时，厂家项目负责人陈×向卢×提出需要打开开关柜内隔离挡板进行测量，卢×未予以制止，随后陈×将核相车（专用工具车）推入开关柜内打开了隔离挡板，要求厂家技术服务人员林×留在2号主变35千伏三段开关柜内测量尺寸。

10时18分，2号主变35千伏三段开关柜内发生触电事故，林×在柜内进行尺寸测量时，触及2号主变35千伏三段开关柜内变压器侧静触头，引发三相短路，2号主变低压侧、高压侧复压过流保护动作，2号主变35千伏四段开关分闸，并远跳220千伏浏同4244线宝浏站开关，35千伏一/四分段开关自投成功，负荷无损失。林×当场死亡，在柜外的卢×、刘×受电弧灼伤。2号主变35千伏三段开关柜内设备损毁，相邻开关柜受电弧损伤。

三、事故原因及暴露问题

针对这起人身触电事故，目前事故细节仍需要进一步调查取证，但初步分析暴露出以下问题。

一是现场作业严重违章。在2号主变带电运行、进线开关变压器侧静触头带电的情况下，现场工作人员错误地打开35千伏三段母线进线开关柜内隔离挡板进行测量，触及变压器侧静触头，导致触电事故，暴露出工作负责人未能正确安全地组织工作，现场作业人员对设备带电部位、作业危险点不清楚，作业行为随意，现场安全失控。

二是生产准备工作不充分。国网上海电力检修公司在作业前未与设备厂家进行充分有效的沟通，对设备厂家人员在开关柜测量的具体工作内容、工作方法了解不充分，现场实际工作内容超出了安全措施的保护范围，而且对进入生产现场工作的外来人员安全管理不到位，没有进行有效的安全资质审核，生产管理和作业组织存在漏洞。

三是风险辨识和现场管控不力。事故涉及的工作票上电气接线图中虽然注明了带电部位，但工作票“工作地点保留带电部分”栏中，未注明开关柜内变压器侧为带电部位，暴露出工作票审核、签发、许可各环节把关不严。工作负责人未能有效履行现场安全监护和管控责任，对不熟悉现场作业环境的外来人员，没能针对性开展安全交底，未能及时制止作业人员不安全行为。

四、有关要求

当前，秋季检修预试、基建施工正在大面积开展，检修施工任务十分繁重。国网上海电力发生人身触电伤亡事故，教训十分深刻。各单位要认真贯彻落实公司10月22日安全生产电视电话会议精神和帅军庆副总经理讲话要求，深刻吸取事故教训，切实加强秋检工作的组织管理，严格落实各级人员安全职责，认真开展安全风险辨识，强化作业现场安全管控，加强“两票”规范管理和执行，坚决杜绝人身事故发生。

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一是责令国网上海电力立即组织停产整顿，开展全员“安全日”学习，继续组织事故调查分析，实事求是查明事故原因，深刻吸取事故教训，深刻进行反思，切实增强安全责任意识，查找安全管理薄弱环节，对秋检工作计划进行重新梳理，充分进行安全风险辨识，制定整改计划和整改措施，加强安全生产严抓严管。

二是公司系统各单位立即把事故快报发至基层一线和所有作业现场，以召开安委会、“安全日”活动等形式，对照事故暴露出的问题，举一反三，全面查找检修计划组织、安全责任落实、“两票”管理执行、分包外包安全管理、现场安全管控、人员教育培训等方面存在的风险隐患，落实各项安全措施和要求，确保现场作业安全。

三是严格外来人员进入生产现场的安全管理，加强对外来人员的安全资质审查，强化外来人员安全教育培训。对外来人员进入生产现场进行充分安全交底，对生产现场的作业项目、工作内容、安全措施进行严格把关审核，加强现场安全监护，强化安全管控，及时制止不安全行为。

案例7：四川西昌喜德供电有限责任公司“3.28”人身死亡事故

一、事故描述

20xx年3月28日，喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行检修，工作任务为“黑老林电站综合自动化装臵屏更换，35kV系统设备、10kV系统设备检修”，工作计划时间为3月24日9时30分至3月28日18时00分。工作负责人：徐×；工作班成员：张××、郭××、邱××、李××（死者，男、汉族、40岁喜德公司职工）。3月28日14时45分，所有检修工作全部结束，15时38分送电操作结束后，运行人员发现监控机上10kV瓦尔电站线9751隔离刀闸、9752隔离刀闸位臵信号与刀闸实际位臵不相符。15时52 分，瓦尔电站线变电间隔设备由运行转检修后，检修班成员张××（消缺工作实际负责人，二次专业检修人员）、郭××（二次专业检修人员，在主控制室核对信号）、李××（一次专业检修人员）三人开始进行缺陷的消除工作，在消缺过程中，李××擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装臵，拉开接地刀闸，试图采用分合9751、9752隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位，当合上9751隔离刀闸后（此时母线至开关上部已带电），辅助接点仍然未到位，李××便将头伸进开关柜检查辅助接点，头部触及带电部位发生触电。经抢救无效，于18时15分死亡。

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二、事故原因及暴露问题

1.喜德公司检修队成员安全意识极其淡薄，无票违章作业、强行解除锁。擅自变更安全措施是造成事故的直接原因。

2.电站运行值班人员没有进行现场许可、未交待运行带电设备范围。现场安全措施不完备。允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另一重要原因。

3.调度值班员未严格执行“两票三制”是造成事故的又一重要原因。

4.喜德公司相关领导和管理人员未严格执行“到岗到位”制度，检修现场生产组织失控是造成事故的重要管理原因。

5.对员工安全教育不够，多人多次多环节违章。危险点分析和控制流于形式。

三、防范措施

1.严格执行“两票三制”，严格解锁钥匙和解锁程序的使用与管理，杜绝随意解锁行为。认真开展作业现场安全风险辩识，制定落实风险预控措施。

2.各级领导干部和管理人员要严格执行公司关于“安全生产到岗到位”的有关要求，认真履行岗位职责。

3.进一步加强人员的安全技术培训和责任心教育，逐步提升安全素质和作业技能。

4.进一步加强10kV、35kV封闭式开关柜技术管理，对10kV、35kV封闭式开关柜开展清理和隐患排查，采取切实有效的防范措施。

案例8：安徽合肥供电公司“3.17”人身伤亡事故

一、事故描述

20xx年3月17日，220千伏竹溪变电站“35千伏电容器361开关及电容器由运行转检修”（35千伏开关设备为室内柜式设备）。3月17日9时01分，竹溪变运行人员向调度汇报操作结束，随即调度许可变电站工作。在布臵完现场安全措施后，9时23分当值值班 9

员陆×许可35千伏#1电容器361开关及流变、避雷器预试、检修、维护保养，3613闸刀检修工作。

9时30分，工作负责人变更为何×，在完成与前工作负责人之间工作交接后，何×组织实施现场工作。11时试验工作结束，并填写了试验记录。

11时20分左右，开关一班刘××（死者，男，36岁）、丁×、张×、穆××在别处检修工作结束后，会合到竹溪变现场参加检修。工作负责人何×在35千伏开关柜检修现场向四位开关一班工作人员交待工作任务、工作范围、安全措施及带电部位等，四位工作人员现场确认并签名。小组负责人丁×进行工作分工后，开始361开关检修保养工作。工作分工是：刘××外观检查手车轨道，穆××和张×清扫检修开关手车。

11时24分，其它检修人员正在检查手车开关，小组负责人（监护人）也在注视开关检查的工作。突然，听到绝缘隔板活门发出开合动作的声音，同时，一团弧光、烟雾喷出开关柜，发现柜内检查手车开关轨道的刘××倒坐在地，衣服着火，检修人员立即帮助刘××灭火，并迅速将其拉至柜外。紧急拨打120将伤员送往医院救治。16时许医治无效死亡。

二、事故原因及暴露问题

1.死者刘××安全意识淡薄，超出布臵的任务范围开展工作。违反了《安规》“高压开关柜手车开关拉开后，隔离带电部位的挡板封闭后禁止开启”的规定，是本次事故的主要原因。

2.刘××没有按照规定穿着全棉工作服，加重了电弧灼伤的程度，是本次事故扩大的直接原因。

3.工作监护制度执行不力。违反了《安规》 “工作负责人、专责监护人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”是导致事故的主要间接原因。

4.工作人员安全素质不高，教育培训工作效果不明显，危险点分析和安全控制措施缺乏针对性。

5.作业组织混乱，工作准备不足，计划性不强，工作班人员的变更。

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三、防范措施

1.加强《安规》培训教育，加强两票的管理，严肃“两票三制”的执行。

2.彻底反思现场安全措施落实环节、安全注意事项交底环节、签字签名手续办理等环节中存在的问题，采取果断和有效措施予以规范。

3.严格规范生产和工作现场着装，按照规定配发、穿着工作服。

4.扎实开展反违章工作，深化安全事故回头看彻底排查实际工作中存在的习惯性违章。

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