请示报告制度
凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
2.凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；
7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
病历管理制度
1.加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2.配备兼职人员，负责全科住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、住院患者建立病历及保存病案。
3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4.要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5.病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24至72小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，依序整理装订病历，由相关人员签字后交病案室存档。
6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，
7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，
或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
入、出院工作制度
1.科室有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。
2.医师在实践中还要依据科室现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。
3.每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。
4.科室有急危重症及预约的患者优先收住的具体规定及办法，保持１—２张急诊床位。
5.对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。
6.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。
7.患者出院应由主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
8.医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。
9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。
10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。
11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
探视、陪伴制度
1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。
4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
社会监督制度
1、科室设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。
2、建立科室负责人与所在病床联系制度，听取和了解所在病床群众的反映与意见。
3、不定期向病人发放?征求意见卡?，进行满意度调查。
4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。
医德教育和医德考核制度
1.科室把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。
2.认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。
3.根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。
4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。
5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。
6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。
依法维护病人权利的制度
1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治
1.1享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；
1.2享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
1.3有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
1.4有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
1.5有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
1.6有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
2、有拒绝治疗的权利
2.1病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。
2.2在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。
3、有要求保密的权利
3.1病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；
3.2病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
3.3在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。
7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。
患者知情同意告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.医院需要列出对患者执行书面?知情同意?的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。
7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报
告。
8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
9.进行输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
11.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
医师外出会诊管理制度
医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，科室医师不得外出会诊：
2.1会诊邀请超出本科诊疗科目或者是不具备相应资质的；
2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；
2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
2.4卫生行政部门规定的其他情形。
会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。
医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复
收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
抢救室工作制度
1.抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。
2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。
病历书写制度
1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3.门诊病历书写的基本要求：
3.1要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明?初诊?字样。
3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4.住院病历书写的基本要求：
4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。
4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。
4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。
4.5再次入院者应写再次入院病历。
4.6病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
4.8科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。
4.14死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
查房制度
1.科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１-２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
2.对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5.查房的内容：
5.1科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
5.2主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误
的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
5.3住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
医嘱制度
1.下达与执行医嘱的人员，必须是具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。
2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填?取消?字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医后，需经另一人认真查对后，方可执行。
5.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
6.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
7.通过医院HIS系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。
医疗质量管理制度
1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。
2、科室要建立健全医疗质量保证体系，建立质量管理小组，职责明确，配备相关人员，负责质量管理工作。
2.1科室设臵的质量管理与改进组织要与科室功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为科室质量管理提供决策依据。
2.2科主任作为科室医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它相关人员应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；
2.3医疗、护理管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
3.1医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督重点是医疗、护理的日常质量管理与质量的危机管理，
3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点
部门和重要岗位的管理。
4、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：
4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全科人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员?基础理论、基本知识、基本技能?必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对质量管理持续改进为对象的不良事件报告，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
院感染管理制度
科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，配备相关人员，并认真履行职责，建立与完善院感染突发事件有应急管理程序与措施。要制定和实施院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。建立医院感染控制的在职教育制度，定期对职工进行预防医院感染的宣传与教育。规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。
制定和完善抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
查对制度
1.临床科室
1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
1.2执行医嘱时要进行?三查七对?：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。
1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
1.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
会诊制度
1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
转院、转科制度
1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。
3.较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
病例讨论制度
1.临床病例（临床病理）讨论
1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。
1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称?临床病理讨论会?。
1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的
人员，预作发言准备。
1.4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
1.5临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
2.出院病例讨论
2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。
2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。
2.3出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
a.记录内容有无错误或遗漏。
b.是否按规律顺序排列。
c.确定出院诊断和治疗结果。
d.是否存在问题，取得那些经验教训。
3.疑难病例讨论会：
3.1凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加，
3.2认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4.术前病例讨论会：
4.1对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。
4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
4.3订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。
4.4讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
5.死亡病例讨论会：
5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。
5.2由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
5.3讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训，
5.4要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
值班、交接班制度
1.医师值班与交接班：
1.1各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。
1.2值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
1.3各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
1.4值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。
1.5值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
1.6值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
1.7值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
1.8每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
2.护士值班与交接班：
2.1病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。
2.2交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点
巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
2.3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
2.4晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
2.5早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。
主诊医师负责制度
1.必须在进一步认真落实科主任负责制，三级医师（主任医师、主治医师、住院医师）责任制和"病人选择医生"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。
2.每一位住院患者的诊疗方案都要由注册的执业医师资格的人员（副主任医师-主治医师-住院医师）组成的医疗小组进行讨论确认。
3.医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。
4.主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。
5.主诊医师应向病人或家属介绍诊疗方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。
6.主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。
7.建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用?诊疗常规?指导临床诊疗工作，用?临床路径?来规范医疗小组的医疗行为。
首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。
5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。
6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决
定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
约束器具使用制度
1.尊重患者自主选择治疗的权利（精神病患者应除外）。
2.对患者使用约束器具必须严格掌握指征，只有当患者的自主活动危及自身安全与诊疗操作安全时，或危及他人安全时，在帮助性措施无效的情况下，才能使用约束性措施。
3.使用前应由医师/或护士对病情进行评估，取得患者或家属同意理解后，方可实施操作，注意保护患者的隐私，并做好记录。
4.使用过程中要密切观察预防并发症及意外情况的发生，当使用约束器具指征消失后及其解除。
急危重病人抢救及报告制度
1.凡新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。
2.上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。
3.对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，
4.科室指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。
5.上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。
6.如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。
住院病历环节质量与时限基本要求
根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是
1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。
2.入院记录：
2.1要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。
2.2一般项目填写齐全。
2.3主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。
2.4现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2.5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2.6体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。
2.7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3.病程记录：
3.1首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。
3.2日常病程记录要求：
3.3对病危患者每天至少记录一次病程记录。
3.4对病重患者至少二天记录一次病程记录。
3.5对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
3.6病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措
施、效果观察。
3.7要记录更改重要医嘱的原因。
3.8辅助检查结果异常的处理措施。
3.9要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。
3.10要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3.11会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成
4.上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5.上级医师日常查房记录要求：
5.1病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。
5.2对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
6.手术科室相关记录（含介入诊疗）
6.1术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录
6.2术前一天病程记录/术前小结
6.3中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成
6.4手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成
6.5术后首次病程记录要及时完成；
6.6术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。
7.辅助检查：
7.1住院48小时以上要有血尿常规化验结果。
7.2输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。
7.3对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48小时有分析记录
7.4对属医院规定的检验?危急值报告?结果，收到后有分析记录
8.医嘱单的基本要求：
8.1字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。
8.2打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。
8.3医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。
8.4医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
9.知情同意书：
10.1手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。
10.2特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及
风险、患者签名、医师签名等。
10.出院记录：
10.1内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。
10.2与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。
10.3住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。
11.讨论记录
11.1疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
11.2死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。
12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完
12.1住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；
12.2转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；
12.3抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；
12.4患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四
小时内完成入出院记录；
12.5患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。
护理
一．护理部工作制度
二．病房管理制度
1.病房工作人员守则
2.患者入院须知
3.病房管理要求
四．早会制度
附.病房早交班时间要求
五．交接班制度 附：排班原则及要求
六．夜班督导工作制度
七．执行医嘱制度
八．分级护理制度
1.特级护理
2．一级护理
3．二级护理
4．三级护理
附：死亡病员料理事项
九．护理会诊
十．病房药品管理制度 十一.病房消毒隔离制度
十二.皮肤压力伤登记报告制度
十三.导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 十四.病房安全制度
十五.患者膳食管理制度
十六.健康教育制度
十七.探视、陪伴管理制度
十八.注射室工作制度
十九.治疗室工作制度
二十.换药室工作制度
二十一.患者入院、出院工作制度
二十二.物资、器材管理制度
二十三.病人外出检查制度
二十四.护理查房制度
二十五.护理查对制度
二十六.护理人员技能定期评估制度
二十七.护理新技术准入制度
二十八.护理制度、操作常规变更批准制度
二十九.护理人员继续教育制度
三十.护理应急管理预案
（一） 患者紧急状态时的护理应急程序
1.患者突然发生病情变化时的应急程序
2.患者突然发生猝死时的应急程序
3.患者有自杀倾向时的应急程序
4.患者自杀后的应急程序
5.患者坠床/摔倒时的应急程序
6.患者外出（或不归）时的应急程序
7.患者发生输血反应时的应急程序
8.患者发生输液反应时的应急程序
9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序
11.患者发生化疗药外渗时的应急程序
12.患者发生误吸时的应急程序
13.患者发生躁动时的应急程序
14.患者发生精神症状时的应急程序
15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序
16.病房发现传染病患者时的应急程序
17.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序
（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序
1.停水和突然停水的应急程序
2.泛水的应急程序
3.停电和突然停电的应急程序
4.失窃的应急程序
5.遭遇暴徒的应急程序
6.火灾的应急程序
7.地震的应急程序
8.化学药剂泄漏的应急程序
9.有毒气体泄漏的应急程序
三十一.护理差错、事故登记报告制度 三十二.病房医嘱计算机录入管理制度
三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度
护理管理工作制度
病房管理制度
1．病房由护士长负责管理。
2．保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4．定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。
5．保持病房清洁整齐，布局有序，注意通风。
6．医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。
7．患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。
8．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
附1：病房工作人员守则
1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。
2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。
3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。
4.尊重患者，注意保护患者隐私。
5.在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，
选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。
6.条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。
7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。
8.保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am前、9Pm后(夏季时间10Pm后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处臵可待患者醒后施行。
9.保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放臵、及时处理。
10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。
早会制度
早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。
1.早会由科主任或病区组长（护士长）主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。
2.每日早会由夜班护士交待前一日病室内患者情况，并重患者情况。
3.主管医生重点介绍新患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。
4.护士长布臵当日护理及其它工作重点，定期总结工作。
5.传达各项会议主要内容。
6.早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课日时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。
附：病房早交班时间要求
1.早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。
2.早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。
2.1夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。
2.2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班
时间原则上不超过20分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。
2.3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。
2.4护士长不定期就交班内容进行提问。
交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2.每班必须按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，阅读病室报告、护理记录、交班记录本。在接班者未到岗与交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、麻醉机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5.交班内容及要求：
5.1交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、病重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、留送各种标本完成情况等，患者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室护理交班报告。
5.2床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况。
5.3交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
5.4接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
附：排班原则及要求
1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。
2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。
4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。
夜班督导工作制度
1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危重患者的观察、病情变化的了解及准确记录出入量、护理记录等情况。
2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况。包括患者在夜间所需用品是否准备齐全，并放臵在合适的位臵；年老体弱患者的安全措施是否得当等。
3.收取、阅读及检查护士的病室报告书写情况，尤其对抢救患者的记录是否完整、准确。
4.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。
5.检查病室是否整洁、安静。
6.每日夜班统计数字包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、手术、陪伴人数等。
7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，第二日早向护理部及科护士长交班。
8.对于床位较多及三级医院，应由护理部领导及科护士长承担夜班督导工作。
执行医嘱制度
1．医嘱书写要求：
1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。
1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理；
b.重点护理(如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等)；
c.特别记录(如记出入量、定时测血压等)；
d.饮食；
e.治疗医嘱(根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印)；f.检查、化验等。
1.3停止医嘱应先写?停?，其后写明所停医嘱的内容。
2．整理医嘱：
长期医嘱应及时由医师下达?重整?医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。
3．执行医嘱：
3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。
3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝?√?并签字，临时医嘱执行后在医嘱单上立即签全名并注明实际执行时间。
3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝?√?。
3.4需要时(P.R.N)医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。
4．要求：
4.1常规医嘱一般在上午10Am前开出，要求层次分明，内容清楚。
4.2医护人员对患者的一切处臵必须开写医嘱，不得口头吩咐(对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱)。
4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明?取消（DC）?字样以示停用，开写、执行和?取消?医嘱一律注明时间和签全名。
4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用中文也可以用外文缩写。
4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。
4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。
八．分级护理制度
1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血
压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
２.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。
（1）特级护理
1.1病情依据：
a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。
b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。
c.严重外伤和大面积烧伤的患者。
d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。
e.入住各类ICU（重症监护病房）的患者
1.2护理要求：
a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。
b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。
c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。
d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。
e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
f.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
g.由监护护士或特护人员专人护理。
（2）一级护理
2.1病情依据：
a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。
b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。
2.2护理要求：
a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。
b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。
c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。
d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。
e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
f.每三十分钟巡视一次
（3）二级护理
3.1病情依据：
a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者； b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。
3.2护理要求：
a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊呼吸、血压；
b.协助、督促、指导患者进行生活护理。
c.按要求做好一般护理记录单的书写。
d.每一至两小时巡视一次。
（4）三级护理
4.1病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。
4.2护理要求：
a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；
b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；
c.进行健康教育及康复指导。
3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。
附：死亡病员料理事项
1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。
2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。
6.整理病案，完成护理记录。
护理会诊制度
1．对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出会诊申请。
2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。
3．护理部负责会诊的组织协调工作。即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4．会诊地点常规设在申请科室。
5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。
6．参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7．所填护理会诊单由护理部留档。
病房药品管理制度
1.病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3.每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4.中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5.抢救药品必须放臵在抢救车内，定量、定位放臵，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。
6.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7.需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。
8.患者专用的药物，停药后及时退药。
9.病房毒麻药管理要求：
9.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
9.2设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
9.3医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
9.4建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
9.5如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。
10.高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
11.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得
病房消毒隔离制度
1.医务人员在做无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手，戴好帽子、口罩。换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。
2.治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。
3.病室各房间应每日定时通风两次，每日晨间护理时用湿布套扫床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。
4.每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。
5.患者用过的口服药杯应浸泡于含氯制剂溶液中，消毒液每日更换一次。
6.注射器使用后将针头弃于锐器收集盒中，注射器放入黄色垃圾袋中，各种器械浸泡在消毒溶液中。
7.餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。
8.便盆每周用含氯制剂（有效氯含量1000mg/L）溶液浸泡消毒，隔离患者使用专用便器。
9.治疗室、产房、手术室、换药室要定期进行空气消毒，并做空气培养。
10.体温表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（或含氯消毒
剂）溶液中，每日更换消毒液一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。
11.门诊采取血标本，实行一人、一针、一巾、一止血带，使用过的棉棍、棉球要集中放入医用拉圾袋中，以免污染环境。
12.婴儿使用的餐具如小杯、小匙等，需经高压蒸汽灭菌后备用。
13.床单元隔离：
13.1隔离患者有条件时住单间，病室内或病室门口要备隔离衣，悬挂方法正确。
13.2清洁区挂避污纸，以便随时使用。
13.4隔离单位门外应设泡手盆，内盛含氯消毒剂（有效氯含量250mg/L健之素）溶液。
13.5患者专用体温表、药杯、便器，应用一次性注射器、输液器、餐具，使用后回收集中处理。
13.6隔离患者用过的医疗器械应用含溴或含氯消毒剂（有效氯含量2000mg/L）浸泡消毒，血压表、听诊器等用消毒液擦拭,血压计袖带若被血液、体液污染应在清洁的基础上使用含有效溴或有效氯的消毒剂浸泡30分钟后清洗干净,晾干备用。
13.7保持室内良好的新鲜空气流通，必要时在有条件的病室可保持负压状态。
13.8脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。
14.凡患者有气性坏疽，绿脓杆菌等特殊感染伤口，应严格隔离。所用的器械、被服均要进行消毒处理，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。
15.口腔科护理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙钻针单支包装后必须经过高压灭菌方可使用，做到一人一钻针。
16.对呼吸机螺旋管、呼吸气囊、气管套管、氧气用的湿化瓶、牙垫、舌钳、
开口器等使用后应严格消毒灭菌，所有接触过口腔的用具，必须用乙肝有效的消毒方法处理。
17.各种内镜使用后必须认真分类清洗，彻底消毒，对乙肝患者应固定内窥镜，用后进行严格消毒。
18.诊疗、换药、注射、处臵工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。
19.转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。
20.医疗垃圾与生活拉圾分类放臵，并有标志，生活垃圾放入黑色袋中，医疗垃圾放入黄色袋中，做到每日清，医疗垃圾应及时送到医院暂存地。
皮肤压力伤登记报告制度
1.发现皮肤压力伤，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报登记。
2.24小时内通知护理部，由质控员到科室核查。
3.填写皮肤压伤观察表。
3.1在?压伤来源?一栏中，科外发生的要填清科室，院外发生要注明。
3.2在?转归?栏中，要填写出院、转科或死亡，如果转科要填写科名；在?预后栏?中，要填写清楚皮肤状况。
3.3根据皮肤压伤危险性评分表及分期,按要求填写。
4.积极采取措施密切观察皮肤变化,并及时准确记录。
5.当患者转科时，请将观察表或记录交由所转科室继续填写。
6.当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。
7.如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。
8.对可能发生皮肤压力伤的高危患者实行评估，并给予预防措施。
导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）
1.医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。
2.如存在上述危险因素，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3.对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
4.加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。
5.护士要熟练掌握导管脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。
6.当事人要立即向护士长汇报，并将发生经过、患者状况及后果及时报护理部；按规定填写患者管路登记表，24-48小时内报护理部。
7.护士长要组织科室工作人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。
8.发生管路滑脱的单位或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
9.护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。
病房安全制度
1．物品固定放臵，便于清点，保证患者行动安全。
2．病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3．加强对陪住和探视人员的管理。
4．贵重物品不要放在病房内。
5．病房晚九点应及时清理病房内探视人员离开病区，并督促病人休息。
6．加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处。
7．空病房要及时上锁。
8．按要求畅通防火通道，不堆、堵杂物。
9．消防设施完好、齐全，上无杂物。
患者膳食管理制度
1．患者的膳食种类由医生根据病情决定。医生开写或更改膳食医嘱后，护士应及时通知营养部和配膳员，并填好饮食牌。
2．开饭前停止一般治疗，协助卧床患者解除生理需要并洗手，安排卧位备好床上饭桌，并保持室内清洁、整齐，冬季应提前半小时开窗通风，保证病室空气清新，以增进患者食欲。
3．开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽整洁，携带配餐记录，并严格执行饮食查对制度。
4．注意食品保温，及时准确地将饭菜送到患者床旁，保证患者吃到热饭菜。
5．要求患者订营养配餐，如因特殊情况患者家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。
6．观察患者进食情况，必要时协助患者进食，注意饮食习惯。对食欲不佳的患者适当鼓励进食，必要时增加进食次数，以补充营养。
7．每餐核对避免差错，特别对食用治疗膳食的患者，要讲清目的，取得患者合作。
8．患者食具要每餐消毒，传染病患者须使用一次性餐具。
9．经常征求患者意见，及时向营养部门反馈。
健康教育制度
健康教育是一项科普工作。通过健康教育，使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各病房、科室及门诊定期以各种形式向患者及家属进行卫生宣教，并使之形成制度，认真落实，健康教育的方法有以下几种：
1．对住院患者重点是，但不限于：
1.1入院须知宣教
1.2传授相关疾病知识
1.3手术前及手术后护理知识
1.4出院时康复知识
2．对门诊患者重点是，但不限于：
2.1门诊诊疗环境
2.2传授相关疾病知识
2.3合理用药知识
3．个别指导：内容包括一般卫生知识如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识，及简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在入院介绍和护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件作具体针对性指导。
4．集体讲解：门诊利用患者候诊时间，病房则按工作情况与患者作息制度
选定时间进行集体讲解，还可结合示范，配合幻灯、模型等，以加深印象。
5．文字宣传：利用宣传栏编写短文、专科性宣传图示或诗词等，标题要醒目，内容要通俗，要体现大多数病人的保健需求。
6．卫生展览：如图片或实物展览，内容应定期更换。
7．卫生影视：利用门诊候诊及住院患者活动时间、出院后的宣教会进行宣教。
探视、陪伴管理制度
1．为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。
2．陪伴适用原则：
2.1各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。
2.2病情有可能突然发生严重并发症者。
2.3疾病诊断不清或病情反复、发展等情况而致生活不能自理者。
2.4各种原因造成的精神异常、意识障碍者。
2.5各种介入治疗、手术后者。
2.6语言沟通障碍、失明及失聪者。
2.7有自杀倾向者。
2.8年龄过大（超过75岁以上），年龄过小（10岁以下）者。
2.9医师认为诊疗需要陪伴的其它患者
3．凡患者病情需陪伴者，需经主管医生及护士长同意，发给陪伴证（盖章有效），方可陪伴。病情稳定后，停止陪伴同时收回陪伴证，并随需要增发或收回。
4．陪伴者须遵守下列规定：
4.1与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。
4.2自觉遵守医院各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不得自带行军床、躺椅等。不吃患者饮食，保持病房的安静和清洁卫生。
4.3节约水电，爱护国家财产，损坏公物须照价赔偿。
4.4陪伴只限一人，设定换班时间，出入院出示?陪伴证?，携带物品出院需经病房值班护士开具证明。
4.5有事离开患者，必须通知医护人员。
4.6不得私自将患者带离至院外。
5．陪伴人员如违犯院规或影响医院治安，经说服教育无效者，可停止其陪伴，并与有关部门联系处理。
注射室工作制度
1.凡各种注射应按处方和医嘱执行，对易致过敏的药物，必须按药品说明书规定做好注射前的药物过敏试验。
2.严格执行查对制度，对待患者热情、体贴。
3.密切观察注射后的情况，若发生注射反应或意外，应及时进行处臵，并通知医生。
4.严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更
换。保证消毒液的有效浓度。注射时，使用一次性注射器。
5.备齐抢救药品及器械，放于固定位臵，定期检查，及时补充更换。
6.每天要做好室内清洁卫生和消毒，定期采样培养。
7.严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
治疗室工作制度
1.保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。
2.器械物品放在固定位臵，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
3.各种内、外用药品分类放臵，标签明显，字迹清楚。
4.毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。
5.高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危性药物单独存放，超正常剂量使用有严格的流程规范管理。
6.严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
7.干缸无菌持物钳，每4小时更换。
8.已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内按感染性废物处理，不得返回治疗室。
9.无菌物品应注明灭菌日期、须在有效期内使用。
10.定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。
11.打开后的无菌液体，需继续使用者，需注明打开日前与时分，仅限于当班时间内使用（有效期不超过8小时）。
患者入院、出院工作制度
1.入院：
1.1在患者入院之前准备好床单位。
1.2热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。
1.3陪同患者至指定的床位并确保其舒适。
1.4解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。
1.5完成护理评估。
1.6根据患者的需要制订护理计划。
2.出院：
2.1接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。
2.2患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。
2.3准确告知患者和家属办理出院手续的方法。
2.4主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。
2.5清点患者单位公用物品：包括被服类，家具等。
2.6收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。
2.7出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。
3.转院转科：
3.1接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。
3.2患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。
3.3转科时病历应随同转科交接；转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。
3.6转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。
3.7转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。
物资、器材管理制度
1.各科室对设备、家具、器材、被服须建立帐目，并定期清点，防止霉烂、遗失、差错。要求帐物相符，保证物资安全。
2.财务收入与支出要详细登记并有两人签字。
3.设专人负责物资、被服请领、保管及报废工作。
4.定期做好请领申请，交给物资科；请领物品时，需精打细算，做到物尽其用。除抢救及急需物品外，原则上每个科室每月只准领取一次。
5.各科室领取正常消耗性器材、物品时应有本科室负责人签字才可请领。如听诊器、血压表等需要报废时，还应有修理部门的技术鉴定、签字，证明不能修理时才能以旧换新。
6.科室建立维修登记本，以利仪器设备保管使用。
7.各种物资、被服的报废，需经行政处审核后，方可办理报废手续。
8.任何人不得将医院的任何物资私自带出院外。
病人外出检查制度
1.遵照医嘱确认患者的身份，核对拟施项目的准备事宜完成情况，对重症患者要请主管医师实行可行评估后，方可离开病区外出检查。
2.送病人外出检查时，耐心向病人讲解相关检查注意事项。
3.对待病人及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的病人，要礼貌、热情，有爱心。
4.准确、及时地将病人护送到检查科室，检查完毕后及时将病人送回病房。
5.运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。
6.送病人检查途中，负责保管好病历等文件资料，不能擅自将病历交给病人或其家属，确保病历等文件资料的保密性。
7.离院外出检查应遵循医院相关制度。
护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1.查房目的：
1.1更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。
1.2能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。
2.查房要求
2.1护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2.2护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出
与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
2.3护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。
2.4病房每月进行护理查房一次，科室每季度护理大查房一次，护理部每季度参加一次科室大查房。
2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内
容。
2.6护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给与质量监控对查房中出现的问题能及时予以纠正。
3.查房程序
3.1护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。
3.2根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行
准备报告。
3.3提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
3.4护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习
内容，以备考核。
护理查对制度
1．医嘱查对制度
1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。
1.2主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对一次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。
1.3抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间
1.4护士长每周总查对医嘱一次。
2．服药、注射、输液查对制度
2.1服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。
2.1.1三查：操作前查、操作中查、操作后查。
2.1.2七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间用法和有效期。
2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
2.3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.4摆药后必须经第二人核对方可执行。
2.5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
2.6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
2.7观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。
3．输血查对制度
3.1根据医嘱，输血及血液制品的申请单，需经二人核对患者姓名、病案号、血型（含Rh因子）、肝功，并与患者核实后方可抽血配型。
3.2查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂。
3.3查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。
3.4输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），无误后方可输入。
3.5输血完毕应保留血袋24小时，以备必要时送检。
3.5输血单应该保留在病历中。
4．建立使用‘腕带’作为识别标示制度
4.1对无法有效沟通的患者应使用?腕带?作为患者的识别标志，例如昏迷、神志不清、无自主能力的患者，至少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。
4.2?腕带?填入的识别信息必需经二人核对后方可使用，若损
坏需更新时同样需要经二人核对。
5查对要求
在抽血、给药或输血时，应至少要求同时使用二种查对的方法（不包括仅以房号、房号作为查对的依据），并要求患者自行说出本人姓名，经核对无误后方可执行。
6．与患者沟通
在实施任何介入或其它有创高危诊疗活动前，操作者都要用主动与病人沟通的方式，作为最后查对确认的手段，以确保正确的病人、实施正确的操作。
7.完善关键流程查对措施，
即在各关键的流程中，均有改善病人查对准确性的具体措施、交接程序与记录文件。
护理应急管理预案
（一）患者紧急状态时的护理应急程序
1.患者突然发生病情变化时的应急程序
1.1应立即通知值班医生。
1.2立即准备好抢救物品及药品。
1.3积极配合医生进行抢救。
1.4必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知院总值班，由院总值班负责通知患者家属。
1.5某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。
2.患者突然发生猝死时的应急程序
2.1发现后立即抢救，同时通知值班医生、院总值班，必要时通知上级领导。
2.2通知家属，抢救紧张可通知院总值班，由院总值班通知家属。
2.3向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。
2.4如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。
2.5做好病情记录及抢救记录。
2.6在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。
3.患者有自杀倾向时的应急程序
3.1发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。
3.2通知主管医生。
3.3做好必要的防范措施。包括没收锐利的物品，锁好门窗，防止意外。
3.4通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知在班的医护人员。
3.5详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态，给予心理疏导。
4.患者自杀后的应急程序
4.1发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药品与医生一同奔赴现场。
4.2判断患者是否有抢救的可能，如有可能应立即开始抢救工作。
4.3抢救无效，保护现场（病房内及病房外现场）
4.4立即通知医务处及院总值班，服从领导安排处理。
4.5协助主管医生通知家属。
4.6配合相关领导及有关部门的调查工作
4.7做好各种记录
4.8保证病室常规工作的进行，以及其他患者的治疗工作。
5.患者坠床/摔倒时的应急程序
5.1患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场同时马上通知医生。
5.2初步判断患者的情况，如测量血压、判断患者意识、查看有无外伤等。
5.3医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确处理。
5.4病情允许时将患者移至抢救室或患者床上。
5.5遵医嘱开始必要的检查及治疗。
5.6必要时应向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。
5.7协助医生通知患者家属。
5.8认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程。
6.患者外出（或不归）时的应急程序
6.1发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。
6.2通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。
6.3查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。
6.4尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。
6.5患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
6.6若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。
6.7认真记录患者外出过程。
7.患者发生输血反应时的应急程序
7.1患者发生输血反应时，应立即停止输血换输生理盐水。
7.2报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。
7.3对病情紧急的患者及时备妥抢救药品及物品，应配合医生进行紧急救治，遵医嘱给药。
7.4应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者的焦虑
7.5按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。
7.6怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。
8.患者发生输液反应时的应急程序
8.1患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。
8.2同时报告医生并遵医嘱给药。
8.3情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。
8.4做好护理记录，记录患者的生命体征、一般情况和抢救过程
8.5发生输液反应应及时报告相关部门。
8.6保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序
9.1发现输液器内出现气体或患者出现空气栓塞症状时，立即阻拦空气输入体内，更换输液器或排空输液器内残余空气
9.2通知主管医生及病房护士长
9.3将患者臵左侧卧位和头低脚高位
9.4密切观察患者病情变化，遵医嘱给予氧气吸入及药物治疗。
9.5病情危重时，配合医生积极抢救。
9.6认真记录病情变化及抢救经过。
10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序
10.1发现患者出现肺水肿症状时，立即停止输液或将输液速度
降至最低。
10.2及时与医生联系进行紧急处理。
10.3将患者安臵为端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量，减轻心脏负担。
10.4高流量给氧，减少肺泡内毛细血管渗出，同时湿化瓶内加入20％～30％的酒精，改善肺部气体交换，或遵医嘱使用无创呼吸机辅助呼吸。
10.5遵医嘱给予镇静、利尿、扩血管和强心药物。
10.6必要时进行四肢轮流结扎，每隔5～10分钟轮流放松一侧肢体止血带，可有效地减少回心血量。
10.7认真记录患者抢救过程。
10.8患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。
11.患者发生化疗药外渗时的应急程序
11.1立即停止化疗药液的注入。
11.2发生化疗药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 11.3用0.4%普鲁卡因（2%普鲁卡因1ml+生理盐水4 ml配制）局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又可以起到止疼的作用。封闭液的量可根据需要配制。
11.4外渗24小时内可用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤。冷敷可使血管收缩、减少药液向周围组织扩散。
11.5避免患处局部受压，外涂喜疗妥，外渗局部肿胀严重的可用50%硫酸镁湿敷并与喜疗妥交替使用。
12.患者发生误吸时的应急程序
12.1当发现患者发生误吸时，病情允许时立即使患者采取俯卧位，头低脚高位，叩拍背部，尽可能使吸入物排出，并同时通知医生。
12.2及时清理口腔内痰液、呕吐物等。
12.3监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度异常，在采用简易呼吸器维持呼吸的同时，急请麻醉科插管吸引或气管镜吸引。
12.4做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。
12.5通知家属，向家属交代病情
13.患者发生躁动时的应急程序
13.1当发现患者突然发生躁动，立即说服并制动约束患者，防止发生意外，并同时通知医生。
13.2监测生命体征，遵医嘱给予镇静药物，约束制动。
13.3遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。
13.4通知家属，向家属交代病情。
13.5遵照医嘱使用制动约束器具，并注意观察防止并发症，待病情好转时及时中止使用制动约束器具。
13.6做好护理记录。
14.患者发生精神症状时的应急程序
14.1立即通知医生及病房护士长，夜间通知院总值班或护理部值班人员。
14.2同时采取安全保护措施，以免患者自伤或伤及他人。 14.3协助医生通知患者家属。
14.4要求24小时家属陪护。
14.5如果患者出现过激行为时，应立即通知保卫处或相关部门，协助处理，并考虑对患者采取躯体束缚，以防发生意外。
14.6协助医生请专科会诊。
16.7遵医嘱给予药物治疗。
16.8遵医嘱实施约束与行动限制，严密观察，防止意外损伤。
15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序
15.1发生大出血时，患者绝对卧床休息，头部稍高并偏向一侧，防止呕出的血液吸入呼吸道。
15.2立即通知医生，准备好抢救车、负压吸引器、三腔两囊管等抢救设备,积极配合抢救。
15.3迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱实施输血输液及应用各种止血治疗。
15.4及时清除血迹、污物。必要时用负压吸引器清除呼吸道内分泌物。
15.5给予吸氧。
15.6作好心理护理，关心安慰患者。
15.7严密监测患者的心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护。
15.8准确记录出入量，观察呕吐物和粪便的性质及量，判断患
者的出血量防止发生并发症。
15.9熟练掌握三腔二囊管的操作和插管前后的观察护理。 15.10遵医嘱进行冰盐水洗胃：生理盐水维持4-8℃，一次灌注250ml，然后抽出，反复多次，直至抽出液体清澈为止。
15.11采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素，即冰盐水100 ml加去甲肾上腺素8mg，30分钟后抽出，每小时一次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频次。
15.12认真做好护理记录，加强巡视和交接班。
16.病房发现传染病患者时的应急程序
16.1发现甲类或乙类传染病患者，在第一时间内通知上级领导及有关部门
（医务处、护理部、院感染办公室等）。
16.2根据传染源的性质，立即采取相应的隔离措施。
16.3保护同病室的患者。
16.4患者应用的物品按消毒隔离要求处理。
16.5患者出院、转出后，应严格按传染源性质进行终末消毒处理。
17.病房发现确诊或疑似SARS患者时的应急程序
17.1病房一旦发现疑似或确诊SARS患者,立即启动应急预案。 17.2立即报告医务处及护理部并在医务处的统一协调下开展一切工作。
17.3在SARS领导小组的领导下，进行患者救治、消毒隔离、防
护等工作。
17.4密切观察患者病情的变化，严格监控医务人员的防护情况，及时向医
院领导、有关科室及部门通报疫情。
17.5备好足够的防护与消毒用品，确保医务人员的安全。 17.6患者转出后，病房应严格按有关规定进行终末消毒处理。
（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序
1.停水和突然停水的应急程序
1.1接到停水通知后，做好停水准备包括：
1.1.1告诉患者停水时间。
1.1.2给患者备好使用水和饮用水。
1.1.3病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备使用水。
1.2突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查询原因，及时维修。
1.3加强巡视患，随时解决患者饮水及用水需求。
2.泛水的应急程序
2.1立即寻找泛水的原因，如能自行解决应立即解决。
2.2如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知院总值班协助找维修部门值班人员。
2.3协助维修人员的工作，白天可通知病室清洁人员及时清扫泛水；夜间要主动将污水清理。
2.4告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，防止跌倒，保证患者安全。
3.停电和突然停电的应急程序
3.1通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，如有抢救患者使用电动力机器时，需找替代的方法。
3.2突然停电后，立即寻找抢救患者机器运转的动力方法，维持抢救工作,并开启应急灯照明等。
3.3使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁备有简易呼吸器及应急电源，以备突然停电；如发生突然停电时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维持呼吸。
3.4通过电话与电工组联系，查询停电的原因。
3.5加强巡视病房，安抚患者，同时注意防火、防盗。
4.失窃的应急程序
4.1发现失窃，保护现场。
4.2电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。
4.3协助保卫人员进行调查工作。
4.4维持病室秩序，保证患者医疗护理安全。
5.遭遇暴徒的应急程序
5.1遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。
5.2设法报告保卫处,夜间通知院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。
5.3安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安全及国家财产。
5.4暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。
5.5主动协助保卫人员的调查工作。
5.6尽快恢复病室的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。
6.火灾的应急程序
6.1发现火情后立即呼叫周围人员分别组织灭火，同时报告保卫
处及上级领
导，夜间电话通知院总值班或院内消防中心。
6.2根据火势，应用现有的灭火器材和组织人员积极扑救。
6.3发现火情无法扑救，马上打?119?报警，并告知准确方位。
6.4关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
6.5将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全，撤离
时用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，以防窒息。。
6.6尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资
料。
6.7组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进。
7.地震的应急程序
7.1地震来临，听从上级领导部门的统一指挥协调，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障人员的生命及国家财产安全。
7.2发生强烈地震时，需将患者撤离病房，疏散至广场空地或院内紧急避难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
7.3情况紧急不能撤离时，叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下，保护头颈、眼睛、捂住口鼻。
7.4维持秩序，防止混乱发生。
7.5注意防止有人趁火打劫。
8.化学药剂泄漏的应急程序
8.1当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗消毒。
8.2溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干皮肤上药液，千万不要擦拭，然后用清水冲洗。
8.3通知医生并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。
8.4及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止
类似事件发生。
9.有毒气体泄漏的应急程序
9.1发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，协助组织疏散在场人员。
9.2立即开窗通风，应用病室内所有通风设备，加强换气。
9.3如毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。
9.4及时通知医生，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施
9.5维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。
护理差错、事故登记报告制度
1.科室建立差错、事故登记本。
2.发生差错、事故后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。
3.当事人按规定时间向护士长、科护士长及护理部上报发生差错、事故的经过、原因、后果，并登记。
4.发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5.差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织本病室、本科护理人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
6.发生差错、事故的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。
7.定期组织有关人员分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。
8.为了实现最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立?安全文化?的新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理?不良事件?自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。
9.对属于?重大医疗过失行为和医疗事故报告?规范内的事件应按医院规定及时报告。
护理文书书写基本规范与质量监管制度
1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，一页中应使用同一种颜色笔书写。
3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本科室的护士审阅、修改并签名准认。
5.修改：原则上不能修改。若书写过程中出现错字时，请使用本色笔，错字处画双横线，字改在侧面，签全名。
6.护士长经常检查护理人员护理文件书写质量，及时纠正书写中存在的问题。
7.护理部定期对护士进行护理文件书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理文件进行检查，保证护理文件书写规范、完整。
附：体温单：
1.楣栏应使用同色蓝黑墨水或碳素墨水书写。
2.42°C～40°C之间写患者转归（入院、出院、转出、手术等）时请用红签字
笔书写。
3.绘制体温、脉搏曲线使用红、蓝色墨水笔。
4.呼吸以下（含呼吸）应根据医嘱和护理常规，全部使用红签字笔填写。
5.血压、体重、身高应在楣栏中注明单位，标注方法：将单位写在两字右侧。
如：血压mmHg，体重kg，身高cm。
6.请假前后体温不相连。
附：医嘱单：
1.长期医嘱单和临时医嘱单应保持楣栏及项目填写齐全，有执行时间及执行护士签名，尤其是临时医嘱应有实际执行时间。
2.各医嘱执行单执行后打勾签字后，应按医院规定保存。
3.护士使用计算机录入医嘱时，应准确及时录入下达医嘱的医师姓名。
附：护理记录：
1．危重患者护理记录：
1.1记录对象：病危、特级护理及部分病重患者。
1.2记录频次：记录患者24小时的病情变化，记录时间应具体到分钟。原则上应根据病情变化随时记录。
1.3日间、夜间均应书写记录，每天一份。
1.4签名：正楷书写，签全名。且一个时间段对应一个签名，不能打点。
1.5每日应有日间小结和24小时总结。
1.6有记出入量医嘱的应将计算后的出入量写在相应栏目内。
2.一般患者护理记录：
2.1记录对象：无危重患者护理记录的其它患者。记录频次：原
则上应根据病情变化随时记录。
附：危重症护理记录单:
1.日夜间记录用蓝黑、碳黑墨水书写，夜班用篮笔划线。
2.详细准确记录生命体征、精神、饮食、睡眠、皮肤、有无褥疮、以及各种引流管是否通畅、病情变化。
3.详细记录出入量:每餐食物记在入量的项目栏内,食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实用量。
4.输液及输血:准确记录实量,肌肉注射量不必记录。
5.出量:包括尿量、呕吐量、大便、胃肠减压、抽出液体、各种引流液、除记量外还需观察其颜色、性质、记录于病情栏内。
6.病情栏内应随时记录病情变化，以及治疗、护理后的反应。
7.白班护士下班前将白天出入量用蓝黑、碳黑墨水总结；夜班护士下班前将24小时出入量用红笔总结，并记录在体温单上。
8.每项已执行的临时医嘱应有实际执行（即患者获得服务）时间。 附：病室交班报告书写要求:
1、楣栏填写：
楣栏填写清楚，详细填写病室名称，日期（年、月、日），总数、入院、
转入、出院、转出、手术、生产、病重、病危、死亡等人数。
2、病室交班报告书写顺序及写法：
2.1出院、转出患者的姓名、床号、诊断及出院或转出的时间。
2.2死亡患者的姓名、床号、诊断及呼吸心跳停止时间。
2.3出院、转出及死亡书写只占一行表格，如内容在日间病情栏内容纳不下，可直接延续书写到夜间病情栏内。
2.4空一行，新入院、转入患者姓名、床号，患者性别、年龄、入院原因（诊断）及时间。
2.5空一行，当日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
2.6空一行，明日手术患者姓名、床号，麻醉方式、手术名称。
2.7空一行，病危或病重患者姓名、床号、诊断，病重注明?重?；病危注明?危?。
2.8病危患者均需要书写。
3、危重患者主要书写内容:
3.1书写患者的体温、脉搏、呼吸及血压，并注明时间（日间2pm、夜间6AM）。
3.2患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、患者特殊主诉，异常检验、
治疗及给药、护理措施、伤口情况、引流情况、睡眠、病情变化等。
4、病室报告书写注意点:
4.1报告应按照书写顺序及要求书写。
4.2报告内容要前后衔接，如白班交班时渗血较多，夜间应注明是否终止或仍渗血，是新鲜还是陈旧性血液等。
4.3当内容需转第二页时，楣栏处应填写病室名称，日期（年、月、日）及页数，其他项目不必再填写；患者病情如在第一页未写完，
第二页只写患者姓名及床号。
4.4患者行特殊辅助检查如钡餐、胃肠道造影等，只写在交班本中，不用写在病室报告中。
4.5日间交班报告由主管（或主班）护士填写，晚间由后夜班护士填写，签全名。
4.6书写危重患者报告内容时，第一行前面空两格。
4.7报告中注意措词恰当，无错别字，使用医学术语。报告不允许涂改或伪造，字迹清晰、整洁。
附：医嘱本使用要求：（未开通病房工作站的医院）
1.医嘱本楣栏填写齐全,字迹清楚，日间医嘱?日?字用蓝笔,?夜?字用红笔。
2.医嘱不得涂改，如有错误，只能用红笔?作废/DC?，同时有医生签名。
3.医嘱本不得有缺页、丢失，保持医嘱本的完整。保存期二年.
4.开医嘱时间要与实际时间相符，护士有责任监督并提醒医生。
5.护士执行临时医嘱，时间不得超过15分钟。
6.核对原则：每日核对一次当日长期医嘱并签名。每周大核对医嘱一次。必要时重整医嘱。
7.核对内容包括：
7.1医嘱录入后，确认人应持医嘱本与电脑核对是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、费用标志等）。
7.2每日医嘱由连班和前夜护士核对,确认医嘱录入、打印是否正确（包括患者姓名、药名、剂量、给药方式、执行频率、执行时间、执行情况等）。
7.3已停医嘱在病历上是否转抄。
7.4核对医嘱时应连同临时医嘱一起核对。
手部卫生规范与质量监管制度
在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。
1.洗手的指征
1.1进入或离开病房前必须洗手。
1.2在病房中由污染区进入清洁区之前。
1.3处理清洁或无菌物品前。
1.4无菌技术操作前后。
1.5手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。
1.6接触病人伤口前后。
1.7手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后
1.8在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。
1.9戴手套之前，脱手套之后。
1.10戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。
1.11使用厕所前后。
2．手消毒指征
2.1为患者实施侵入性操作之前。
2.2诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。
2.3接触每一例传染病人和多重耐药株定植或感染者之后。
2.4接触感染伤口和血液、体液之后。
2.5接触致病微生物所污染的物品之后。
2.6双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。
2.7接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。
3．手部卫生的监督管理
3.1严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。
3.2使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。
3.3确保消毒剂的有效使用浓度。
3.4定期进行手的细菌学检测。
3.5定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。
临床科主任职责
1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。
2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件
3.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
4.领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用?临床诊疗规范（常规）?指导诊疗活动，有条件的可用?临床路径?来规范诊疗行为
5.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。
6.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经验。
7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错
8.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。
9.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩
医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
10.领导组织本科人员的?三基训练?和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。
12.应具备的基本条件和任职资格：
12.1.工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。
12.2.工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。
13.副主任协助主任负责相应的工作。
临床主任医师职责
1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。
3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5.定期参加门诊工作。
6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8.指导全科结合临床开展科学研究工作。
9.副主任医师参照主任医师职责执行。
临床主治医师职责
1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。
5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件,决定病员出院，审签出（转）院病历。
6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。
7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
总住院医师职责
１．在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。
２．带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。
３．负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。
４．协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。
５．组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。
６．负责节日假日排班及书写各种手术通知单。
临床住院医师（士）职责
1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。
2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。
3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。
4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。
6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。
7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
8.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法参加科研工作，及时总结经验。
9.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的
11.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
12.按照卫生部住院医师规范化培
护理人员岗位职责
主任(副主任)护师职责
1.在护理部主任及科护士长领导下，负责指导本科护理技术、科研和教学工作。
2.检查指导本科急、危重、疑难病人护理计划的实施，护理会诊及危重病人的抢救工作。
3.了解国内外护理发展动态，根据医院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，发展护理学科。
4.主持全院或本科护理大查房，指导下级护理人员的查房，不断提高护理业务水平。
5.对院内护理差错、事故提出技术鉴定意见。
6.组织主管护师、护师及进修护士的业务学习和护士规范化培训，拟定教学计划和内容，编写教材并负责讲课。训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作
7.带教护理系和护理专科学生的临床实习，担任部分课程的讲授并指导主管护师完成此项工作。
8.负责组织全院或本科护理学术讲座和护理病案讨论。
9.制定本科护理科研计划，并组织实施，通过临床实践写出有较高水平的科研论文，不断总结护理工作经验。
10.参与审定、评价护理论文和科研成果以及新业务、新技术成果。
11.协助护理部做好主管护师、护师的晋升、考核及评审工作，承担对下级护理人员的培养工作。
12.参与全院业务技术管理和组织管理工作，经常提出建设性意见，协助护理部主任加强对全院护理工作的业务指导。
13.参与全院护理质量督察工作，指导护理质量控制工作。
主管护师职责
1.在科护士长、护士长领导下及本科主任护师指导下进行工作。
2.对病房护理工作质量负有责任，发现问题，及时解决，把好护理质量关。
3.解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难病人护理计划的制定及实施。
4.负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。
5.对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析鉴定，并提出防范措施。
6.组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训计划，编写教材，负责讲课。
7.组织护理进修生和护生的临床实习，负责讲课考核和评定成绩。
8.制定本科护理科研和技术革新计划，并组织实施。指导全科护师、护士开展护理科研工作，写出具有一定水平的护理论文及科研文章。
9.协助本科护士长做好行政管理和队伍建设工作。
护师职责
1.在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。
2.参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发现问题，及时解决。
3.参与病房危重、疑难病人的护理工作，承担难度较大的护理技术操作，带领护士完成新业务、新技术的临床实践。
4.协助护士长拟定病房护理工作计划，参与病房管理工作。
5.参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。
6.协助护士长负责本病房护士和进修护士业务培训，制定学习计划，并担任讲课。对护士进行技术考核。
7.参加护校部分临床教学，带教护生临床学习。
8.协助护士长制定本病房的科研、技术革新计划，积极参与科研活动。
9.对病房出现护理差错、事故进行分析，提出防范措施。
科护士长职责
1.在护理部、科主任领导下全面负责所属科室的临床护理、教学、科研及在职教育的管理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对护理部、科主任负责。
2.根据护理部、科工作计划制定本科室的护理工作计划，按期督促检查、组织实施并总结。
3.负责督促本科各病室认真执行各项规章制度、护理技术操作规程。
4.负责督促检查本科各病室护理工作质量，发现问题及时解决，把好质量关，并有记录。
5.解决本科护理业务上的疑难问题，指导危重、疑难患者护理计划的制定及实施。
6.有计划地组织科内护理查房，及时总结本室护理工作中的经验和教训。
7.有计划地组织安排全科业务学习。负责全科护士的三基三严培训和在职教育工作。
8.负责组织本科护理科研、护理革新计划的制定和实施，指导本科护士及时总结护理经验及撰写护理文章。
9.对科内发生的护理问题和差错，应及时了解原因，总结经验教训，采取防范措施，并及时上报护理部。
10.科学管理病房，做好文字记录及教学各项统计工作，每月总结、分析提出整改意见。
11.每月听取进修护士意见，检查护生教学计划的实施情况。
病区/病房护士长职责
1.在科护士长和科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作；是本部门护理质量与安全管理和持续改进第一责任人，应对科护士长、科主任负责。
2.根据护理部及科内工作计划，制定病房护理工作计划，并组织实施。认真做好护理质量检查，记录和统计工作，并定期总结。
3.负责本病房护理人员的素质培养工作，教育护理人员加强责任心，改善服务态度，遵守劳动纪律，密切医护配合。
4.合理安排和检查本病房的护理工作，落实质量控制方案，参加并指导危重、大手术患者的护理及抢救工作。
5.督促护理人员严格执行各项规章制度和操作规程，严防差错事故的发生。对本病区发生的护理差错、事故，及时查明手因报告护理部，并组织整改。
6.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
7.组织护理查房，护理会诊，积极开展护理科研工作和护理经验总结。
8.组织领导护理人员的业务学习及技术训练，实施三基三严培训工作。
9.定期督促检查表格用品、护理用具、仪器设备、被服、药品的请领及保管。
10.负责护生、进修护士的实习安排及检查护士的带教工作。
11.督促检查护理员、配膳员、卫生员的工作质量，搞好病房的清洁卫生、消毒隔离工作。
12.定期召开工休人员座谈会，组织安排健康教育宣传工作，听取病人对医疗、护理及饮食等方面意见，不断改进病室管理工作。
病房护士职责
1.在护士长领导及护师指导下进行工作。
2.认真执行各项规章制度，岗位职责和护理技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度，防止差错事故的发生。
3.做好基础护理和患者的心理护理工作。
4.认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保管工作。
5.协助医师进行各种治疗工作，负责采集各种检验标本。
6.经常巡视病人，密切观察记录危重患者的病情变化，如发现异常情况及时处理并报告。
7.参加护理教学和科研工作，工作中应不断总结经验，写出论文，以提高护理水平。
8.指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。
9.负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施。定期组织患者学习、宣传卫生知识和住院规则，经常征求患者意见，做好说服解释工作并采取改进措施，在出院前做好卫生宣教工作。
10.办理入院、出院、转科、转院手续，做好有关文件的登记工作。
11.认真做好病室物资、器材的使用及保管工作，并注意坚持勤俭节约的原则。