1209A10标准压力值、温度报警门限值有误
分析报告
表号：SAT/QP-7.1-02-25
编号：
第二篇：20xx年3季度护理不良事件案例成因分析报告
大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告
（20##年3季度）
为加强我院护理安全管理，提高护理质量，更好的保障安全，减少护理不良事件的发生，确保患者安全，护理部坚持实施规范护理不良事件上报制度，现将20##年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、20##年3季度护理不良事件汇总
表1：20##年3季度护理不良事件分类表
表2：20##年3季度护理不良事件科室分布表
图表1 20##年3季度护理不良事件分类图
图表2 20##年3季度护理不良事件科室分布图
20##年从7月至9月，共发生护理不良事件17件，来源于全院各个科室，发生率居前位的是：输液，走失。
二、主要不良事件分析：
（一）输液：6例（外渗、脱针、错误液体）
患者 医务人员
患者不配合 未按时巡视
输液流程监 核心制度（分级）
管不到位 落实重视不够
科 室
（二）患者走失2例
护 士 患 者
入院宣教告知不到位 陪护不到位
对患者评
估不到位 年龄大，定向力差
对走失原因重视不够 病区通道较
对走失防范措施不到位 病区管理不到位
科 室 环 境
三、发生护理不良事件主要原因
1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现不良事件。具体表现在用药查对不严，输错液体、发错口服药或漏用药。
2、不严格执行医嘱：表现在漏抄医嘱，漏执行医嘱、多执行医嘱、对医嘱执行的时间不严格等。
3、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程， 采集标本时认真查对，采集后及时送检。
4、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。
5、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，无带教监管独立操作，导致护理不良事件的发生。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
8、科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。
9、护理部对重点环节、重点科室的管理力度不够。
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外，对老年病人加强监管，与家属沟通，告知家属走失高风险因素，加强管理。
4、科室组织学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，按医院统一规定做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。
5、科室加强对新上岗人员的培训，重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握，科室对未掌握标准、规范及操作流程的新护士不要急于排班，加强带教培训及安全监管，防止私自独立操作，引发不良事件。
6、护士长加强安全管理，每月召开安全会议，提高护理人员对病人安全管理重要性的认识，将各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、压疮、走失、跌倒的发生，降低护理风险的发生。
7、护理部对各科室安全工作加强监管，定期下科对核心制度的落实、安全防范管理的落实进行监管，促进各科安全管理规范落实。
大理市第二人民医院护理部
20##年9月30日
20##年(3季度)护理不良事件统计表
