關于不良品分析程序與回饋  王雄獅(LCD制技部)

一、說明:初步分析步驟

         1.將異常品初步分類成固定及非固定點.

          1-1.固定點:紀錄異常品模號及位置.

          1-2.非固定點:紀錄異常批號.

         2.于電測機、光桌及顯微鏡下將異常情況作初步分析

          2-1.確認異常品原因為前制程或后制程造成.

          2-2.無法確認異常品原因時勿下結論,只反映現象及初步分析內容

         3.回饋資訊

          3-1.異常批號

          3-2.異常照片(正常品與異常品比對、光桌或電測機為顯示情況)

二、細項分步驟

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Corrective & Preventive Action Report

              

纠正预防改善报告

   8D Corrective Action Report

(8D 预防改善报告)

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客户退货不良分析报告 客户：成都

时间：2008-12-11

产品编号：2511-2516 产品名称：扫秒打铃钟 NEW 不良品来源：客户退货 不良品分析数量：16 Pcs 参加人员：谭敏、李金旺、曾西滨、钟永香、肖秋连、马小青、张华梅

结果描述及责任部门

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SUB：1408005X生产不良原因分析报告

一、    现状分析:

本厂料号1408005X六层盲埋孔化金板分两次压合，第一次压合第一批压合层偏报废，第二次压合补料板板厚超厚报废，工艺对此异常进行原因查找分析及改善措施，为后续生产指明途径，以免类似问题重复发生。

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医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施

今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件XX起，每百张床为XX例，其中IV级事件（隐患事件）XX起，占所有医疗安全（不良）事件的XXX%，III级事件（未造成后果事件）XX起，占XX%，II级事件（不良后果事件）X起，占XX%。其中基础护理事件XX起，信息传递错误事件X起 ，营养与饮食事件X起，知情同意事件X起，方法/技术错误事件X起，导管操作事件XX起，诊疗记录事件X起，医护安全事件X起，药物调剂与分发错误事件X起，设备器械使用事件X起，非预期事件XX起，其它事件X起。

内一科上报医疗安全（不良）事件X起、内二科X起、内三科X起、放化疗科X起，内四科X起、心内科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神经外科X起、外三科X起、儿科X起、妇产科X起、 ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急诊科X起、神经外科X起、麻醉手术科X起。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:

一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强�９ぷ鞑蝗险妗⒎�务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。 针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家

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Defective products investigation report

The description of defective products

On Jan. 6th2013, 809 cartons (405000 pieces) of plastic bags were sending to ***Shanghai company, among which 407 cartons (244200 pieces) of plastic bags were small size and the rest were large size. The plastic bags have reached ***Japan company. Customer has now detected 120 pieces of defective products with red ink on the white edge.Meanwhile, they have detected 1/3 serious plate shifting defective products when spot-checking (the detailed quantity is unknown for products were without fully inspection) :

The first problem: the defective products with red ink on the white edge; the second problem: serious plate shifting defective products.

The analysis about cause of defective products

1. The cause of the first problem:

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20##年度护理不良事件成因分析报告

20##年度全院所有护理单元上报不良事件共39件，现对全院上报的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况报告如下：

一、20##年度护理不良事件分类汇总情况

图表1 20##年度护理不良事件分类情况

图表2 20##年度护理不良事件分类占比情况

从图表1-2可以看出：20##年度各部门上报的共39例护理不良事件中，前四位是

用药错误、业务技能低下、针刺伤、非计划拔管、另有3起跌倒坠床事故发生。根据统计本年度的护理不良事件较上年度下降了53.1 %。（20##年度共上报不良事件83起，20##年度为39起）

图表3 20##年度护理不良事件环比情况

从图表3可以看出：20##年度护理不良事件与20##年环比有较大幅度下降，尤其在用药错误、检查延误、非计划拔管、业务技能水平低下几方面下降幅度最大。

二、20##年度护理不良事件发生时间特点

图表4 20##年度护理不良事件发生日期特点

图表5 20##年度24小时内护理不良事件发生例数情况

从图表4-5可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周之内以周四和周五为不良事件发生的高峰日，分别为27.%和17%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8：00～10：00，共发生21件不良事件为高发段，占全年24小时不良事件发生的百分比为53.8%。根据原始上报资料进行统计分析，用药错误针刺伤多发生在治疗比较集中的上午8：00～10：00时，下午14：00～16：00时。

三、20##年度护理不良事件发生的人员工作年限特点

图表6 20##年度护理不良事件发生人员工作年限分布情况

图表7 20##年度护理不良事件发生人员能级分布情况

从图表6～7可以看出：20##年度发生不良事件的护理人员分布情况特点：发生不良事件的人员主要以工作1-2年内的护士为主，总占比为53.8%，工作3-5及工作6-10年内发生的比例比较接近。发生护理不良事件的能级分布，以N1级护士为主，N1级护士发生不良事件的比例占43%，N2及N0护士也是不良事件的高发人群。其中低年资护士主要是发生用药错误、针刺伤、业务技能水平低下导致的差错事故。

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