首次病程记录

  孙成英，女，61岁.因“间断咳嗽咳痰5天 ”于20##年09月01日11时00分入院，入院时步入病房，病史自诉，可靠。

     （一）病史特点：

          1.女性患者，61岁，平素身体健康.

          2.起病急，病程短。

          3.因“间断咳嗽咳痰5天 ”入院。

          4. 现病史：五天前因受凉后出现间断咳嗽，咳痰，发热37.1摄氏度，阵发性咳嗽，咯大量白色粘痰，无咯血潮热盗汗寒战及抽蓄，无胸痛及呼吸困难无心悸及心前区疼痛，无腹痛腹泻、呕血及黑便，无尿频、尿急、尿痛及血尿，曾经就诊于元宝村卫生室诊断为“上呼吸道感染”予以口服板蓝根冲剂、阿莫西林量及次数不详，症状无明显好转，今为求治疗求诊入我院，门诊照胸片提示“急性支气管炎”，门诊以“急性支气管炎”收住内科治疗，病来精神饮食睡眠欠佳，大小便如常，体重无明显变化。

          5.体格检查 T: 37.6  ℃   P: 76  次/分   R:  20  次/分  BP:  110  / 70     mmHg         发育正常 ,营养中等，急性病容，主动体位，查体合作 。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无 溃疡，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大 。颈软对称 ，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺正常，气管居中 。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、变窄。两侧语音震颤正常相等 ，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清 、呼吸音粗 ，双下肺可闻及湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界正常 ，心率 76 次／分,　心律整齐 。心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平坦 ，左右对称 ，腹壁静脉无怒张， 无皮疹、无瘢痕、无肠型及蠕动波、无局限性隆起。全腹柔软 ，无压痛、无反跳痛及肌肉紧张，无振水音。胆囊：未触及 Murphys征(-),麦氏征(-)。肝脏：未触及，脾脏：未触及 ，双肾：未触及 。肝浊音界 存在 ，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分。四肢其余各关节无红肿，无肌肉萎缩，活动自如，无水肿。神经系统巴彬斯基征阴性， 奥苯海姆氏征阴性 ，克尼格氏征阴性 。

         6辅助检查：胸片提示：急性支气管炎

       （二）入院诊断：急性支气管炎

       （三）鉴别诊断：

            1.肺结核：该病多发生于青壮年人，有典型的发热、咳嗽、咯血、潮热盗汗病史，胸片检查可鉴别，痰检可确诊。

           2.肺癌：该病常发生于中老年男性，有长期大量吸烟史，刺激性咳嗽，可伴有痰中带血，CT检查可初步诊断，肺穿刺活检可排除。结合该病人情况暂不考虑该病。

            3支气管扩张：该病有慢性咳嗽，咯血，大量脓痰，胸片检查可鉴别，暂不考虑该病。

      四）.诊疗计划  1、完善相关检查，协助诊疗。

                     2、暂予以头孢噻肟钠抗炎，利巴韦林抗病毒、氨溴索止咳化痰及支持对症治疗。

                     3、请示上级医师查房指导治疗。

                                                                           住院医生：范贤美

                                                               

 

第二篇：首次病程de记录 word版

20xx年×月×日×时×分

患者XXX，×性，×岁。因×，于20xx年×月×日×时×分急诊×入院。

病史特点及入院时情况：（1）×性，×岁。于×。患者病后无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无抽搐、呕吐、大小便失禁，意识障碍等。病后未在院外诊疗，即由家人送来我院就诊。（2）既往有×史×年，个人史、家族史无特殊。（3）查体：体温×℃，脉搏×次/分，呼吸×次/分，血压×/×mmHg。皮肤黏膜无苍白、黄染，口唇无紫绀。颈静脉无充盈。浅表淋巴结不大。双肺呼吸运动对称，语颤均等，叩呈清音，双肺呼吸音清,未闻及啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，律齐，心音有力，无杂音；腹平坦，无胃肠型，无腹壁静脉显露，腹壁软，无压痛，肝脾未及，腹部叩呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：神志×，精神×。×面瘫，瞳孔等圆等大，约3cm，对光反射存在。右侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；左侧肢体肌力×级，肌张力×，腱反射×；痛、温、触觉存在；Babinski征×；脑膜刺激征×；指鼻试验×，跟－膝－胫试验×，闭目难立征×。

（4）辅助检查：血常规：WBC ×109/L,RBC ×1012/L,HGB g/L,PLT ×109/L,GRAN %,LYM %。

尿常规：SG，PH，PRO，GLU，KET，BIL，WBC，BLD，UQJ。

大便常规：WG，XZ，QIA，WC，GXIC，NAC，KOC，BIC。

电解质：K mmol/L,Na mmol/L,Cl mmol/L,Ca mmol/L。

肾功能：HCO3 mmol/L,UREA mmol/L,CREA umol/L,UA umol/L。

血糖： mmol/L。

血脂：TC mmol/L,TG mmol/L,HDLC mmol/L,LDLC mmol/L。

肝功能：TBIL ummol/L,DBIL umol/L,ALT U/L,TP g/L,ALB g/L,GLOB ,A/G 。

凝血四项：APTT Sec，PT Sec、 INR，TT Sec，FIB mg/dl。

脑脊液生化、常规：wg ，DAB ，WBC1 ，WBCN——N 、 M ，RBC2 ，GLU1 ，CL 。 胸CR：。

头颅CT：。

ECG：。

彩超：。

初步诊断：×

诊断依据：

鉴别诊断：

诊疗计划：

一、行肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心电图等检查。

二、治疗措施：

住院医师：