首次病程录书写格式
病程记录
2003-12-11
患儿吴海燕，女，8岁，主因发现心脏杂音半年收入院。
（一）病例特点：
1、 患儿半年前无明显原因出现活动后心慌、气促，休息后可缓解，曾就诊于我院门诊，查体发现心脏有杂音，考虑患先天性心脏病，其家属要求给予手术治疗收入院。
2、 查体： 口唇无紫绀，气管居中。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。胸廓对称，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于正常位置，心界无扩大，心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。脊柱无畸形、四肢活动好，无水肿。
3、 辅助检查：心电图检查：正常心电图。 心脏相：肺血稍增多，主动脉结略大，心脏影增大以左、右室为主，结合临床考虑动脉导管未闭。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：先天性心脏病：动脉导管未闭
诊断依据：（1）主因发现心脏杂音半年收入院。（2）查体：心率92次/分，律齐，胸骨左缘第2肋间可扪及震颤，可闻及Ⅲ/6级连续机器样隆隆样杂音、P2音亢进。股动脉水冲脉（＋）、枪击音（＋）。（3）心脏彩色超声检查示：左心房、室增大，可见直径约8mm未闭的管状动脉导管。
2、鉴别诊断：（1）主－肺动脉间隔缺损。（2）心室间隔缺损合并主动脉瓣关闭不全。（3）静脉杂音。（4）先天性主动脉窦瘤破裂。（5）冠状动脉瘘 1
（三）诊疗计划：
1、进一步完善有关化验和检查。
2、择日行动脉导管未闭结扎术。
黄××主治查房后，认为诊断比较明确，考虑择期手术。
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病程记录
2003、11、10
患者何亚梅，女，35岁，因“腰痛伴左下肢放射痛6月余”而收入院治疗。
（一）病例特点：
1、患者诉6个月前弯腰抬重物后出现腰痛，伴有左下肢放射痛，多于劳累及活动后出现，经平卧休息可缓解。无发热畏寒、无咳嗽、气促。症状缓慢加重，渐出现行走障碍和夜间痛，起病后精神、胃纳一般，大便稍秘结，小便正常，体重无明显变化。曾到当地医院检查CT后拟“腰椎间盘突出症”而保守治疗，但效果欠佳。现为进一步治疗而入院。
2、体查：脊柱生理弯曲稍平直，未见明显侧弯，弯腰受限，L5S1椎旁有压痛，骶棘肌紧张。臀部坐骨神经骨盆出口处（环跳穴）无压痛。髌骨上15cm处大腿周径：左50cm、右53cm，左小腿后侧、足底感觉减退，左下肢直腿抬高试验50°（＋）、加强试验（＋），屈颈试验（＋），双侧足拇长伸肌肌力V级，双膝反射正常，踝反射左侧减退，右侧正常。
3、辅助检查： CT示：L5、S1椎间盘突出（中央偏左型），L3-4、L4-5椎间盘轻度膨出。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
2
1、诊断、：腰椎间盘突出症（L5S1）。
诊断依据：（1）患者青壮年，有外伤史，有典型腰痛伴左下肢放射痛症状。
（2）查体：腰椎平直，L5-S1椎旁有压痛，腰部活动受限，左下肢直腿抬高试验50°（＋），加强试验（＋）。（3）CT示：L5、S1椎间盘突出。
2、鉴别诊断：（1）椎管肿瘤：患者青壮年，有外伤史，疼痛于活动时加重、休息后减轻，CT示L5、S1椎间盘明显突出。（2）椎管狭窄：患者青壮年，有外伤史，脊柱后伸无明显受限，无明显间歇性跛行，CT未见明显先天性椎管狭窄或椎板增厚、关节突内聚等表现。（3）坐骨神经骨盆出口狭窄症：环跳穴无压痛，屈颈试验（＋）。
（三）诊疗计划：
1、完善常规检查。
2、予对症治疗，如患者同意，可择期行椎间盘摘除术。
刘双意主任医师看过病人，同意目前诊断及治疗方案。
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病 程 记 录
2003、10、15
患儿钟××，男性，15天大，吴川人，因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天，门诊拟“先天性巨结肠”收入我科。
（一）病例特点：
1、 患儿为足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有解胎粪，吃奶好，腹胀逐渐加重，呕吐数次，非喷射性呕吐，均为胃内容物。第二天患儿解出约5ml墨绿色胎粪，依然腹胀，三天后依然没有解大便，家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开 3
塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，遂抱来我院诊治。
2、体格检查：腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征（一），肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。
3、辅助检查：钡灌肠检查考虑巨结肠的可能性大。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断：先天性巨结肠。
诊断依据：（1） 患儿钟××，男性，15天大。足月顺产儿，第一胎，出生后第一天没有
解胎粪。（2）因反复排大便困难伴呕吐，腹胀15天入院。家属曾在私人诊所按“便秘”给予“开塞露”后可解大便，便量较多，停用“开塞露”后依然无法自行排便无发热，阵发性哭闹，无血便，血尿。胃纳尚可。（3）腹胀明显，腹壁浅静脉扩张，可见肠型及蠕动波，以左腹为主，腹肌软，肝于肋下2cm处可触及，脾未触及肿大，未触及其它包块，腹水征阴性，肠鸣音稍弱。肛查未触及直肠包块，触到直肠有空虚感，拔出手指后，有大量气体和大便喷出来。（4）钡灌肠检查结果：诊断为巨结肠的可能性大。
2、鉴别诊断：（1）先天性肠闭锁：肠梗阻表现，肛查后没有胎粪，钡灌肠显示钡剂不能通过闭锁部。（2）胎粪塞综合症：胎粪粘稠，排出障碍，致肠梗阻，经过洗肠后梗阻消失。
（三）诊疗计划：
1、完善常规检查。
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2、予抗炎、对症治疗。
3、择期手术治疗。
黄××主治查房后，认为诊断比较明确，现在患儿月龄小，耐受手术打击的能力差，暂时给予清洁灌肠，预防性抗炎治疗，缓解症状，择期手术。 住院医师：曹×
病程记录
病程记录 分为“首次病程记录”和“病程记录”，首次病程记录应由住院医师书写，病程可由实习医师书写，上级医师审阅修改。“首次病程记录”要求及时完成；“病程记录”入院及手术后前三天至少每日记录一次，之后，一般每周记录两次。危、急重病患者则要求随时记录，实行新的诊疗措施应随时记录。 ⑴ 首次病程记录：
年 月 日
患者姓名、性别、年龄、因（主症和时间）于（×年×月×日×时）经（门诊、急诊、转院）收入我病区或科。
重要病史、四诊及体格检查摘要、实验室检查和特殊检查已取得的结果。 入院诊断：
中医诊断：病（症）名 证 名 西医诊断：病 名
诊疗方案：包括治疗计划的安排，进一步明确诊断的检查计划，治法、处方（应用时间）及对调摄、宜忌、护理等的要求。
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医师签全名：××× ⑵ 病程记录
年 月 日
患者四诊所见症状、体征的变化，各项检查的回报结果，分析病情及病势发展顺逆，进一步检查治疗的设想，治则治法与方药调整，以及随着病情变化对护理的要求等。如遇上级医师查房或会诊，要详细记录上级医师查房及会诊意见，执行情况要在以后的病程记录中加以描述。如遇危急重症需抢救时，应随时记录。若有与患者家属及单位谈话，要详细记录。病例讨论另有记录，所涉及的诊疗方案要在病程记录中显示出来。
医师签全名：×××
此外，在住院病案中因具体情况，还当包括交班记录、接班记录、阶段小结、转出记录、转入记录、病例讨论记录、死亡记录、死亡病案讨论记录、出院记录等内容。
首次病程记录
患者女，24岁，；因二年前入住显斌的心脏，伴阵时发呆，持续思念于20xx年9月10日11pm特来我院冶疗。其病史特点如下：
1、未婚未育的小女人
2、患者于二年前坐上了回归的列车，满怀着希望和对未来的充憬，看到他拿着一束玖瑰花，我是满心欢喜，因为那是火热的爱情像征，也是代表着他此刻的心情的心情，一种解脱、内疚、喜悦各种心情夹着一起，象是倒翻了五味瓶一样，接着住在壁山的一个个的房子里，房子特别显眼的是那张双人床，这对我们来讲似乎已经够了，我们需要的就是它，深爱和被深爱的合为一体的爱情，那 6
段时光我是一生也不会忘记的，近似着疯狂的生活，但时间却并不长，慢慢地回到了现实的生活中，面对生活，我们不得不考虑着许多的问题，不得不去面对许多问题，于是就有了矛盾、冲突、失衡、落差等等，于是就有了争吵，有了冷战，出现了食欲下降、心悸、心慌、头痛头昏，坐立不安、烦躁、体重下降，面色腊黄、发质枯燥，失去光泽，但似乎每次都是他迁就着我，让着我，曾经有一段时间，就是因为此时又冷战，说不清是好还是不好，于是慢慢地心中那份感情慢慢地越来越浓，越来越离开不，直到半年前，他去了他乡读书，也是为了未来，但距离是远了，“美”却不见了，看不见他的人，我就出现了阵时发呆，听见熟悉的歌曲或是有载着记忆的歌曲，症状就会更重，看见情侣在一起我只有逃着远远的，下夜班的时候，就会想起他说一句话：“我会接你一辈子的。”上中午班的时候，就想曾经他给我送过饭，可口的，还曾经我的挑ti，唠叨，让他气愤了半天，看他生气的样子，我就偷笑。他走了留下了一个人，症状就有心绪不宁、失眠、心悸、阵时发呆，怀旧，体重下降，不爱出门，今来我院就诊。
3、查：T 37.8 P 50次/分 R 15次/分 BP 90/60mmhg
神清,精神差,步入病房,面色腊黄,头发失去光泽,人变懒,不爱出门,上班下班,吃饭睡觉,看电视,偶尔陪姐姐逛街,偶尔去他爸妈家,看看二位老人,心特好,特别对我,就想着以后好好地对待他们,让他们能安享晚年.偶尔出门打打小牌,不过每次都是输,偶尔的偶尔才去医院那个我们的小家,充满了太多太多的记忆,有时真是怕去了,进门的时候,就有一股强有力的思绪冲击着我的心脏,那时可P180次/分,余无特殊.
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4.辅查:暂无
综上所述,诊断1)戒断综合征.2)阵发性思念综合征.3)轻轻度贫爱
诊断依据:1)未婚已恋爱的小女人.2)阵时发呆,食欲下降等.查体支持.
鉴别诊断:该患者于抑郁症相鉴别,患者是阵时发,在有诱因的情况下发病,所以不予支持
诊疗计划:1.遗忘疗法,把每月行程安排满满的,拒绝一切与他有关的东西.
2.替代疗法,如可以有其它的男孩,可以考虑
3.多作户外活动,看看书,绣绣花,打毛衣等.
4.实在不行,就扔下工作,去找他.
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第二篇：首次病程记录书写模板
首次病程记录书写模板
病程记录书写格式
（一）首次病程记录书写要求
1首次病程记录应摘要记述一般资料（姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉）。
结合病情、查体重要发现及实验室检查结果，对新入院的病人提出初步诊断，拟诊及鉴别诊断，诊疗方针。如为疑难病症，要求在三天内根据所有材料进行分析，提出初步诊断。
3对危重病人来不及写病历时，应及时书写首次病程记录，包括简要病史，查体及实验室阳性结果，以及入院后病情变化，做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容，估计病情可能发生变化。
（二）病情记录书写要求：
1病情危重多变者，应随时记录；重病人至少每天记录一次，危重患者主治医师最少应写病程记录一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载，但不能少于每周1次。
病程记录，由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录，住院医师对实习医师所写的记录，必须随时检查其准确性，并做必要的修改和补充，每次记录均需签名。
3病程记录包括下列内容：
（1）患者当前觉症状，病情变化，体检及化验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析。
（）中医辩证施治情况，如证型改变、方药变换，中医的观察分析等。
（3）新诊断或原诊断修改的根据，病情特殊变化的判断，处理及后果。
（4）主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见，应详细如实的加以记录。
（5）行政领导的重要指示，患者家属或单位负责人所提供的重要事项。
（6）一切手术诊疗记录，应有术前小结（讨论）手术记录（包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况）及术后记录。
（）每一阶段检查或治疗后的小结，交接班记录。
（8）患者出院、院或死亡时，应总结入院后的病情演变，诊疗工作的经验教训，记录出院时情况，最后诊断及嘱咐。