2011-01-01 10:00 首次病程记录
患者xxx 性别x 年龄 x 主因"右上腹钝痛x天,伴腹胀恶心呕吐” 助于20xx年01月01日8:00入普外六科。
病例特点：
1、 既往史、个人史：养狗n年,与狗有密切接触史,否认高血压,糖尿病及冠心病史.
2、 现病史：,该患者n天前无明显诱因出现右上腹钝痛,同时伴腹胀,恶习呕吐,消化不
良,无寒战高热,无腹泻.,抗炎对症治疗未见明显好转,今为求进一步诊治故来我院,门诊以"肝脏占位"收入我科,病程中饮食尚可,睡眠佳,二便正常,步入病室,查体合作.
3、 查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸16次/分，血压130/80mmHg,腹平坦,柔软,
未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,右上腹压痛,未及明显反跳痛及肌紧张,腹部未触及包块,肝区叩击痛（+），移动性浊音(-),Murphy征(-),肠鸣音正常,约4-6次/分
4、 辅助检查：血清学检查1:包虫囊液皮内试验(+)
2:B型超生检查：可见肝内低密度影，边界清，与周围组织无粘连。
3：X 线检查:右侧膈肌抬高，活动受限，外囊钙化，可显示环形和弧形钙化影。囊内可见液平面。
4：CT检查
5、 临床初步诊断：1、肝内占位
2、肠梗阻
诊断依据：1、病史，多年养狗养羊史，体重下降，消化不良。
2、症状，右上腹部钝痛，恶心呕吐，腹胀。
3、查体，右上腹轻压痛，无寒颤高热，肝区叩击痛。
鉴别诊断：1、肝脓肿：多有寒颤高热，肝区疼痛和肿胀，伴恶心呕吐，食欲不振
和周身乏力。穿刺可抽出脓液可证实。
2、肝肿瘤：血清甲胎蛋白多升高，血清酶学和肿瘤标记物检查可鉴别
之。
3、肝囊肿：生长缓慢，多无明显症状，长大到一定程度可因压迫周围
脏器出现食后饱胀，恶心呕吐。
诊疗计划：1、药物治疗，阿苯达唑疗程6-24个月
2、经B超引导下穿刺抽液。
3、手术治疗，清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔，预防感染。 4,,完善相关检查
5,积极对阵治疗
6,请上级医师看病人
7,密切观察病人病情.
医生签名：
第二篇：病程记录专项检查(2)
病程记录专项检查
病程记录是记录患者病情变化的依据,具有及时性、准确性、真实性，为提高医疗服务质量，现对我院各科室的出院病历的病程进行专项检查，以了解现状并逐步整改。 一、 调查情况
1.调查10个临床科室，共10份病历，分别是：儿科1份；内三科1份；内二科1份；内一科1份；骨科1份；外一科1份；外二科1份；妇产科1份；五官科1份；急诊科1份。具体情况见下表：
2、调查结果存在缺陷的科室有：儿科缺陷率7%；内三科缺陷率7%；内二科缺陷率13%；内一科缺陷率7%；骨科缺陷率13%；外一科缺陷率7%；外二科缺陷率13%；妇产科缺陷率13%；五官科缺陷率7%；急诊科缺陷率7%。具体情况见下图：
二、反映的主要问题及整改意见如下：
（一）现对我院各科室的病程记录进行检查,发现如下问题:
针对上次对出院病历的病程进行专项检查，发现一些问题,现在进行检查,发现较前有所改善,但仍有部分科室的首次病程记录中无鉴别诊断,辅助检查记录不全。
（二）、整改措施：
科室需要加大力度对病历的整改,不断改进病历书写质量，制定奖惩措施,做得好的科室继续保持。
医务科
20xx年09月26日