首次病程记录
记录时间:2012—1—15
姓名:张三 性别:男 年龄:45岁
病例特点:左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余
患者自述一月前因“脑出血”在市人民医院治疗(具体用
药不祥),后虽好转出院,但左侧肢体活动不利,划圈步态,吐词欠流利,欠清晰,并偶伴左侧肢体乏力,疼痛,夜间痛甚,为求治疗遂于今日来我院就诊,门诊以“中风”收住本科。
病程中,患者精神欠佳,夜寐难安,纳少,大便尚调,小
便频数,色清,体重体力均下降。
既往史:高血压病史十年,最高时BP200/100mmHg,一直口服硝苯地平缓释片,氨氯地平片治疗,平素血压控制情况不详;有阑尾切除五年,无药物食物过敏史。
体格检查:T:36.3?C P:78bpm R:19bpm BP:125/75mmHg 神志清楚,面色少华,发育正常,形体适中,营养中等,表情痛苦,划圈步态,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴无肿大,颅正,颈软,无抵抗,双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm,对光反射存在,口鼻无畸形,列齐,伸舌居中,气管居中,胸廓对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿性罗音,HR7bpm,律齐,心尖搏动正常,浊音界不扩大,各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音,腹软,右下腹可见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕,未及包块压痛反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲斯征阴性,双肾未及压痛叩击痛,右侧肢体肌力
肌张力正常,左侧上肢近端肌力1级,远端肌力2ˉ级,肌张力尚可,左下肢近端肌力3ˉ级,远端肌力3﹢级,肌张力稍高,左巴氏征(+),左霍夫曼征(+),左侧踝阵挛。
专科检查:左侧上肢近端肌力1级,远端肌力2ˉ级,肌张力尚可,左下肢近端肌力3ˉ级,远端肌力3﹢级,肌张力稍高,左巴氏征(+),左霍夫曼征(+),左侧踝阵挛,划圈步态。面色少华,乏力,肢痛,夜间痛甚。
舌质淡紫,苔薄白,脉细涩。
辅助检查:头颅CT示:右侧脑室低密度影软化灶
入院诊断:中医:中风(气虚络瘀,风痰瘀阻,肝肾亏虚) 西医:1.脑出血恢复期
2.高血压病3级,极高危组
辨病辩证分析:患者男,45岁,大病初愈,元气大伤,气血虚弱,
气无力行血,气虚血瘀,闭塞经脉,而见肢体偏废不用,乏力.面色少华。气虚则无力固摄水液,则见小便频数,清长。舌质淡紫,脉细涩均为气血血瘀之征象,故而此病当属祖国医学“中风”,证属“气血络瘀,风痰瘀阻,肝肾亏虚”。
西医诊断依据:1. 脑出血恢复期:依据:
1)患者,男,45岁;
2)患者因“左侧肢体活动不利伴吐词不清一月”入院。
3)曾有脑出血病史
4)查体:左侧上肢近端肌力1级,远端肌力2ˉ级,肌张力尚
可,左下肢近端肌力3ˉ级,远端肌力3﹢级,肌张力稍高,左巴氏征(+),左霍夫曼征(+),左侧踝阵挛,划圈步态。
4)辅助检查:头颅CT示:右侧脑室低密度影软化灶
2.高血压病3级,极高危组:依据
1)患者男,45岁;
2)既往高血压病史十年,最高时BP200/100mmHg,一直口服硝
苯地平缓释片,氨氯地平片治疗,平素血压控制情况不详
3)曾有脑出血病史
鉴别诊断:中医①与痿症相区别:后者可以有肢体瘫痪,活动无力等
类似中风之表现;中风后半身不遂日久不能恢复者,亦可见肌肉瘦削,筋脉弛缓,但痿症一般起病缓慢,以双下肢瘫痪或四肢瘫痪,或肌肉萎缩,筋惕肉瞤为多见,而中风的肢体瘫痪多起病急骤,且以偏瘫不遂为主。②与口僻相区别:后者俗称“吊线风”,主要症状是口眼歪斜,但常伴耳后疼痛,口角流涎,言语不清,而无半身不遂等表现。③与痉证相区别:后者以四肢抽搐,项背强直,甚至角弓反张为主症,五半身不遂,口眼歪斜等症状。④与痫证相区别:后者发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风相似,但痫证为阵发性神志异常的疾病,猝发仆地时长口中作声,四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。
西医1.①脑出血当与脑梗塞相区别,头颅CT有助鉴别诊
断,前者可见高密度影病灶,后者为低密度影病灶;②与周围性面瘫相区别:后者主要表现为一侧面部表情肌瘫痪,口眼歪
斜,吐词不清,不伴有肢体活动不利,头颅CT平扫无异常;③
与癫痫相区别:后者发作时起病急骤,突然昏仆倒地,与中风
相似,但痫证为阵发性神志异常的疾病,猝发仆地时长口中作
声,四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。
2. 高血压病3级,极高危组:此病一诊断明确,无需再与
它病相区别。
治疗计划:1)康复科常规护理
2)三级护理,二级护理
3)普食,低盐低脂饮食,清淡饮食,糖尿病饮食
4)防寒保暖
5)完善各项辅助检查:包括血尿常规,风湿全套,凝血全套,
血糖血脂,电解质,肝肾功能,心电图,胸片等
6)予控制血压,监测血压,营养脑神经等对症支持治疗。
7)以益气养血,化瘀通络为治则
8)给予康复理疗:针刺,推拿,低频脉冲,红外线照射,运动
疗法,作业疗法,语言功能训练,心理疏导等治疗
① 针刺取内关,水沟,极泉,肩髃,手三里,合谷,气海,
环跳,阳陵泉,风市,血海,委中,足三里,三阴交,太
溪,丘墟透照海,阿是穴等。提插捻转平补平泻,留针20-30
分钟,留针期间行针2-3次,治疗每日一次。
② 推拿以滚法,拿捏法,一指禅,弹拨法,摇法,搓法为主
要手法,循经取穴。
③ 红外线照射,每日二次;
低频脉冲,每日二次;
超短波,每日二次;
④ 可配合运动疗法,作业疗法,语言功能训练,心理疏导治
疗,每日一次;
⑤可配合补阳还五汤加减,水煎服,每日一剂,分早中晚三
次服用。
黄芪60g 桃仁10g 红花6g 当归20g
川芎12g 赤芍12g 土鳖6g 地龙9g
川牛膝10g 枸杞9g 制首乌12g 桂枝6g
住院医师:王海波
第二篇:中风病
中风病(脑梗死)急性期中医临床路径住院表单
适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:BNG080、ICD-10编码:163)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
发病时间: 年 月 日 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日