首

2010-9-23，13:00 次病程记录

反复胸闷、胸痛10年余，再发伴头晕10分钟。

㈠病历特点:

1、现病史：患者近10年余来反复出现胸闷、胸痛情况，且胸闷、胸痛以心前区为主，呈阵发性发作，每次发作时间大约有10余分钟，以活动后或情绪激动时加重，经休息或服硝酸甘油后可逐渐缓解，并且曾多次在我院内科及海南省人民医院住院诊断：冠心病、心肌梗塞、心绞痛、急性左心衰、高血压3级 极高危、高脂血症，并给予药物治疗（具体药名欠祥）、症状均有所控制，出院后长期服用硝酸甘油片、倍他乐克、卡托普利等，但易反复，于10分钟前在行走活动中上述症状再发，同时伴有头晕、视物模糊症状，未做处理，遂来诊要求住院治疗。

2、查体：体温（腋温）36.7℃，脉搏101次/分，呼吸20次/分，血压170/85mmHg。神志清，精神差、慢性面容，体型肥胖，构音清、对答切题。查体合作。全身皮肤黏膜未见出血点、双侧瞳孔等大等圆，直径为3mm，对光反应灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，口唇稍发绀，咽充血，肺气肿征（+）、双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率101次/分，律不齐，偶闻及早博，大约1次/分，无杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾勒下未及，剑突下至脐上可见一纵行长约9cm手术疤痕，莫非氏征阴性，双下肢无浮肿。未引出病理征。

3、辅助检查： 暂缺。

㈡诊断及鉴别诊断:

1、诊断:冠心病

诊断依据:

1.冠心病 心绞痛

2.高血压病 3级 极高危

3.高脂血症

4.慢性支气管炎

5.阻塞性肺气肿

2、鉴别诊断:

1.先天性心脏病：患者一出生后有心脏瓣膜病变的问题，有胸闷、发绀、头晕等表现，行心

脏彩超可协诊。

2.扩张型心肌病：有胸闷、心悸、头晕等症状，行心脏彩超可协诊。

3.心律失常：有胸闷、心悸、头晕、晕厥等症状，行心电图协诊。

㈢诊疗计划:

1.完善相关检查。

2.抗血小板聚集、降血压、降血脂。

3.扩张冠状动脉、减少心肌耗氧量、营养心脏、改善心肌缺血、抑制心室重构。

4.抗感染、止咳、化痰、解痉平喘。

5.对症治疗。

住院医师:

第二篇：肺部感染冠心病首次病程记录 陈某某

炎 陵 县 下 村 卫 生 院

病 历 记 录

姓名：陈** 内科 第 3 页 住院号：20130834 首次病程记录 一

20xx年12月5日10:00

一、病例特点：

1、患者：陈**，女，78岁，病程1年余；

2、临床表现：因反复咳喘1年，心悸气短，胸闷胸痛加重3天。

3、既往史：体健，患有气管炎病史，无传染病、食物药物过敏史。

4、体查： T:37.0℃ ； p:80次/分；R:20次/分；BP：90/60mmhg。

5、现病史：患者诉1年来反复出现咳嗽、咯痰、喘促，多于受凉后或秋冬季发作，近1年来感心悸气短，胸闷胸痛，活动后明显。近半月来间断出现过双下肢浮肿。多次求治于村医，及购药服用无效，遂于今天前往水口医院行照片检查后明确诊断为：肺部感染，心脏病，于今日回到我院求住院治疗。入院症见：神清，精神衰弱，面色无华，微咳嗽，喘促，胸闷胸痛，心慌，头昏，气短，乏力，脘腹闷胀，纳差，夜寐差，不能平卧，二便正常，舌淡苔白腻，脉细结滑数。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，口唇发绀，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双下肺闻及干湿性啰音、少许哮鸣音。心侓 80次/分，心律绝对不齐，闻及病理性杂音。肾无压痛及反跳痛，肝脾未触及，双下肢微浮肿。

6、辅助检查：x线片：1、肺部感染；

心电图：1.窦性心律；2.房室负荷过重。

二、初步诊断：

1、肺部感染；

2、肺心病并冠心病，心侓失常。

三、诊断依据：1、反复咳喘2年，心悸气短，胸闷胸痛1年，加重1周。2、口唇发绀，双下肺闻及干湿性啰音，散在哮鸣音。心律绝对不齐，闻及病理性杂音。

炎 陵 县 下 村 卫 生 院

病 历 记 录

姓名：陈** 内科 第 4 页 住院号：20130834 首次病程记录 二

3、辅助检查：心电图：1、窦性心律；右心房负荷过重。

X线拍片：1、肺部感染；心脏病？

四、鉴别诊断：1、支气管哮喘病：是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，经治疗或自行缓解，以夜间发作多见。2、肺气肿：系肺气受损，以咳嗽、气短、咳吐浊唾涎沫为特征，晚期可表现为喘促、呼吸困难。可行CT检查排除此病。

五、病例分型：B型。

六、诊疗计划：

1、完善相关检查，协助诊治；下病危重通知；

2、可吸氧改善机体氧供；纠正心侓失常；

3、抗炎、抗感染，止咳，化痰，平喘；

4、宽胸行气，养心、益气、活血；

5、中医中药治疗。

住院医师：***