个 案 护 科室：产科

教员：黄娟

姓名：闫颖

学校：滨医

理

分娩：孕满28周及以后，胎儿及其附属物从母体排出的过程称分娩。孕满37周至不满42周间分娩者称为足月产，孕满28周至不满37周间分娩者为早产，孕满42周及以上分娩者称为过期产。其中影响分娩的因素包括产力、产道、胎儿及待产妇的心理状态。临产是指持续30秒或以上有规律且逐渐增强的子宫收缩，间歇时间5-6分钟，伴有进行性子宫颈管消失、宫颈口扩胎先露下降。患者钮文君2014-08-28入长海医院产科，现将个案护理总结如下

【临床资料】

患者钮文君，女，28岁，汉族，已婚，主诉“停经40+4周，阴道见红7小时”门诊拟“孕40+4周，G2P0，LOA,先兆临产”于 2014-08-28日16：00步行入院，护理措施：①三级护理②产科普食③左侧卧位，④吸氧3次/日（30min／次，2—3L／min）⑤右手佩戴手腕识别带一根。密切监测胎心、胎动、胎监、宫缩、阴道有无流血及羊水量的变化，病房待产。2014-09-01日12:00，患者无腹痛腹胀，无阴道流血流液，监测胎心、胎动、胎监正常，拟行普贝生引产，给予普贝生10mg塞阴道，护理措施：①一级护理②胎心监测1次/4小时，遵医嘱进产房密切观察宫缩及胎心变化，行胎心监护2小时1次。18:00时产妇胎膜自破，羊水色清量少、粘稠，宫口开全，于18:25行平产术+会阴侧切口内缝合术，娩出一男活婴。产程特殊记录:胎儿胎盘娩出后检查产道，见会阴侧切口无延裂，侧切口右侧见一纵行裂伤，长约5cm,深2.5cm，予逐层缝合后，检查未见活动性出血。术后安返病房，护理措施：①一级护理②予促宫缩治疗：麦

角新碱、催产素③会阴换药2次/日,同时注意监测生命体征、阴道出血及子宫收缩情况。患者无不适主诉，阴道流血不多，乳房不胀。2014-09-03日患者会阴伤口愈合良好，子宫收缩好，子宫底位于脐下二指，恶露量少色红，遵医嘱于今日下午出院，给予出院健康指导。

【护理措施】

一、产前护理

1. 做好入院指导，测量生命体征

2. 遵医嘱指导孕妇饮食，左侧卧位，注意休息

3. 监测胎心情况，孕妇感觉憋闷时，给予氧气吸入

4. 指导产妇自我监护的方法，早中晚各数胎动1小时，如果12小时

＜10 次时及时告知医护人员

5.严密观察临产症状，规律宫缩伴宫口已开者及时送产房

6.做好心里护理，解释临产的各种征象，宫缩的特点，整个产程的时间，待产过程中出现的情况：如腹痛、腰痛、小腿部肌肉痉挛、排便感、恶心以及发生这些情况时的应对方法，消除紧张感

二.产程护理

（一）第一产程护理

（1）临床特点：规律宫缩，胎头下降及胎膜破裂，宫颈扩张

（2）护理措施

①一般护理：监测生命体征，鼓励产妇摄取清淡而富有营养的饮食， 休息，左侧卧位，吸氧

②严密观察产程进展，按常规听胎心及肛查，了解宫口扩张及胎先露

下降情况

③胎心监测：潜伏期每隔l-2小时测1次，进入活跃期，每30分钟测1次，每次听1分钟。宫缩间隙期测胎心。若胎心率低于120次/分或者高于160次/分均提示胎儿宫内窘迫

④子宫收缩用腹部触诊或胎儿监护仪观察宫缩

⑤注意破膜时间：如果胎膜未破，肛查时在先露部前能触到有弹性的水囊；若已破膜，则能直接触到先露部，推动先露部，则有水自阴道流出。如用pH试纸测阴道流水，呈碱性反应时则提示已破膜。确诊已破膜时应记录破膜时间、羊水量及颜色，一旦确诊破膜应立即听胎心，并记录胎心率、破膜时间、羊水的量和颜色

⑥注意检查膀胱充盈情况：鼓励产妇每2-3小时排尿1次

（二）第二产程护理

（1）临床表现：子宫收缩增强，胎儿下降及娩出

（2）护理措施

①心理护理：陪伴产妇，给予安慰支持，缓解其紧张恐惧心理 ②疼痛的护理：

a、表达疼痛：耐心听取待产妇关于疼痛的诉说，表达同情和理解，评估疼痛的程度

b、进行产前教育，作好心理准备，增加疼痛阈值和耐受性。教会待产妇呼吸和放松的方法，减轻分娩疼痛

c、产时指导、暗示、转移方法，配合应用镇痛药、麻醉药缓解疼痛

(3)观察产程进展，每15分钟听一次胎心，观察宫缩

(4)指导待产妇用正确方法屏气。

(5)接产准备：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道口，正确地娩出胎肩，同时注意保护会阴

（三）第三产程护理

（1）临床表现：子宫收缩、胎盘娩出、阴道流血。胎盘剥离的征象①宫体变硬呈球形，宫底上升达脐上②阴道少量流血③阴道口外露的一段脐带自行延④在耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩

（2）评估要点

（1）产妇：注意子宫收缩情况、宫底高度、膀胱充盈，有无血肿、胎盘是否完整，会阴裂伤检查，产后观察2小时，出血量总计300毫升，产后出血原因：胎盘剥离面+会阴侧切伤口渗血

（2）新生儿

①Apgar评分：以出生后1分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项0-2分。1分钟9分，5分钟10分 ②一般评估：测体重、身长，检查有无产伤、新生儿畸形等

（3）护理措施：协助胎盘娩出并检查，预防产后出血，应用宫缩剂。严密观察血压、脉搏、子宫收缩、盲底高度、膀胱充盈情况，进行会侧阴侧切缝合术及一般护理。新生儿护理包括清除呼吸道分泌物，Apgar评分，脐带处理，新生儿体检并系手圈。手圈上标明母亲姓名、住院号、新生儿性别、出生时间

三.产后护理

（1）小便：

由于会阴伤口疼痛及生产时膀胱和尿道受损及压迫，可能在产后有解小便或解不干净的感觉，鼓励产妇于产后2小时开始解小便

（2）按摩子宫：

目的：帮助子宫复原及恶露的排出

（3）恶露的观察：

恶露是指由子宫所排出的分泌物，产后1-3天，量多颜色较红，之后颜色变淡量少，10天后呈淡黄色，一般在4-6星期会完全消失，若恶露有大血块、恶臭或鲜血流出等异常现象，应立即告知医护人员

（4）大便

在产褥期应以易消化的半流质食物为主，特别注意多吃含纤维素多的新鲜水果和蔬菜，适当下床活动，并养成每日按时排便的良好习惯。必要时可以口服蜂蜜香蕉等，以促进肠蠕动，肛门内开塞露也可以使用，缓解大便秘结

（5）母乳喂养：

母乳所含的各种营养物质最适合婴儿的消化吸收世界卫生组织建议产后母乳喂养持续4-6个月。多给母亲鼓励和支持，并尽早地向乳母讲解早期母乳喂养的一些常遇问题，消除她们的紧张心理，使母乳喂养取得成功，有一良好开端

（6）活动：

产妇第一次下床，可能因姿势性低血压、贫血或空腹造成血糖下降

而头晕，宜有家属或护理人员协助及陪伴。下床动作要慢，先坐于床缘，无头晕再下床

（7）情绪调整：

初次生宝宝，没经验如缺少了家人和医护人员的安慰、帮助，易引起极度紧张，感到孤立无援，再加上严重睡眠不足，会影响产妇产后的情绪，严重的会在产褥期内出现抑郁症状

【出院小结】

患者钮文君，女，28岁，主诉“停经40+4周，阴道见红7小时”门诊拟“孕40+4周，G2P0，LOA,先兆临产”于 2014-08-28日16：00步行入院。2014-09-01日12:00，患者无腹痛腹胀，无阴道流血流液，监测胎心、胎动、胎监正常，行普贝生引产，给予普贝生10mg塞阴道，遵医嘱进产房密切观察宫缩及胎心变化，行胎心监护2小时1次。于18:25行平产术+会阴侧切口内缝合术，娩出一男活婴。2014-09-03日患者会阴伤口愈合良好，子宫收缩好，子宫底位于脐下二指，恶露量少，色红，遵医嘱于下午出院，给予出院健康指导。

【出院指导】

（一）出院带药：四物胶囊 2.0g 3次/日

鲜益母草胶囊 1.6g 3次/日 琥玻酸亚铁片 100mg 3次/日 硫酸镁 50g 3次/日

用药指导：具体用药指导按说明书

（二）产妇出院指导

（1）避孕：禁止性生活42天。哺乳期建议不吃避孕药

（2）恶露：产后3-4周内会有恶露分泌，开始为鲜红色，颜色会逐渐变淡量渐少，应勤换内裤、卫生巾、保持会阴清洁干燥

（3）复查：产后42天到产科门诊复查生殖器恢复情况，42天之内禁止盆浴及性生活，以免引起感染

（4）褥汗：产后大量出汗是正常的生理现象，与妊娠期内储留大量水分有关，分娩后通过皮肤排汗、排尿，使身体恢复至妊娠前状态。所以应保持皮肤清洁干燥，勤换洗衣物，每日通风2-3次，保持室内空气清新、维持室温20-24度左右

（5）预防急性乳腺炎：哺乳后仍感觉乳房胀痛，热敷后按摩，再挤出乳汁，保持乳腺管通畅。乳腺炎时，在应用抗生素治疗的同时，继续母乳喂养，应先吸吮患侧乳房或将患侧乳汁挤出，健侧继续哺乳，不可断奶，体温>39度及时就医处理

（6）母乳喂养：提倡新生儿母乳喂养，生后2周或40余天时，可出现暂时性乳汁不足，应坚持下去，增加饮食及汤，并频繁让孩子吸吮

（三）宝宝出院指导

（1）不加水：4-6个月母乳喂养，可以满足婴儿正常生长发育，不需添加水及其他营养品（果汁、葡萄糖、钙等）。即使是炎热的夏天也不用加水，否则影响其消化功能

（2）不加钙：母乳钙磷化例恰当，婴儿对钙的吸收利用好，故生后4-6个月内无需加钙。否则前囟关闭过早，影响大脑发育。可适当补充鱼肝油

（3）大便：3-6次/日，金黄色稀便，几乎每次喂奶均有，或数天1次大量软便，一般不会便秘。便秘常见于人工喂养的婴儿

（4）溢奶：含接正确，含住大部分乳晕，哺乳后竖起拍20分钟再放下可减少溢奶。以上方法无好转可将婴儿上身抬高45度或在哺乳后半小时内减少婴儿活动

（5）脐带、眼部、皮肤、臀部护理：脐带每日用0.5%碘伏擦洗1-2次。正常情况3-7日脱落；眼睛有分泌物时注意观察室温是否过高，穿就是否过多，酌情使用眼药水；应每日洗澡，保持清洁干燥、涂抹滑石粉，防止脓疱发生。出现脓疱用0.5%的碘伏擦破脓疱；便后清洗干净，涂护臀霜，防止尿布疹

（6）复诊:产后42天门诊复查并进行新生儿体检

第二篇：优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告

优势病种中医护理方案护理效果总结分析报告

腰椎间盘突出症中医护理方案护理效果总结分析报告

湖南省湘潭县中医医院

一、基本情况

   腰椎间盘突出症是国家中医药管理局确定的首批“13个优势病种中医护理方案”中的病种之一，自20##年1月至4月，湖南省湘潭县中医医院在针灸科应用“腰椎间盘突出症中医护理方案”护理住院患者共51例，患者平均住院日7天。

   辨证分型统计如下：1、与《诊疗方案》一致的病例数50例：寒湿痹阻证25例，肝肾亏虚证20例，血瘀气滞证5例，湿热痹阻证0例。2、补充证候诊断的病例数1例：寒湿阻络证。

   应用的主要辨证施护方法：评估疼痛/活动度、选择硬板床、体位护理、活动方法、保暖、安全防护、按摩拍打麻木肢体、下肢关节屈伸活动、功能锻炼等。

   应用的主要中医护理技术：中药贴敷、中药透热治疗、牵引、针灸推拿、艾灸、穴位注射、穴位贴敷、中药熏蒸、拔火罐。

二、护理方案应用情况分析

（一）主要中医护理措施应用情况

   1、主要辨证施护方法应用情况

   2、中医护理技术应用情况

中医护理技术应用频率高的项目是中药贴敷、针灸、推拿疗法、穴位注射，其次是拔火罐、中药透热、中药熏蒸、牵引。分析其原因：1、中药贴敷是由责任护士根据患者的症状主动与主管医师沟通并实施，因此应用的主动性高，且无创伤，患者易于接受。2、针灸推拿和穴位注射的效果好，1－2次治疗，即可缓解患者疼痛症状。3、用物及操作方法简单，且相对经济实惠，临床易于实施。

（二）依从性和满意度分析

   1、患者对中医护理技术的依从性和满意度

    依从性较好的中医护理技术是中药贴敷、针灸、推拿疗法。分析其原因：1、操作方法简单，无痛苦，疗效好，相对实惠，患者易于接受。2、国家相关政策，如医保、农合政策的支持，为上述方法的实施提供了保障。

护理满意度较高的中医护理技术是针灸和推拿疗治。分析其原因：它能很快缓解患者的腰腿疼痛症状，促进下肢功能活动的恢复，配合其他治疗有较好的效果，因此患者的护理满意度较高。

本次总结中，穴位注射的应用频率虽高，但患者依从性相对较低，因为注射过程中有胀痛不适，中药贴敷患者易于接受，但疗效相对较弱，患者满意度不高。中药熏蒸、中药透热、拔火罐、牵引的应用病例较少，因此不做分析。

2、患者对健康指导的满意度

患者对健康指导的满意度分为三个层次：①满意：                              ②一般：            ③ 不满意

分析其原因：1、《方案》中健康指导内容清晰明确，便于护理人员掌握及临床应用。2、护理人员在实施《方案》的过程中，加强了护患沟通，观察病情更加及时、细致，健康教育更加专业、统一，使患者感到护理人员具有良好的工作态度和职业素养，从而赢得了患者的信任。

（三）责任护士对中医护理方案的评价

     责任护士对中医护理方案的评价分为四个层次：①实用性强           ②实用性较强        ③实用性一般            ④不适用

     分析其原因：1、《方案》对于每个疾病的常见症状护理、中医用药护理、健康指导等方面均给予了系统、明确的专业指导，使护理人员明确自己在各疾病中医专科护理中应该做什么、如何做，避免了以往工作的盲目性、随机性。2、《方案》中对各疾病常见症状适用的中医护理技术进行了系统的梳理，并对关键环节如：选穴、应用时间、观察要点等做了明确说明，使中医护理技术的应用更加规范、科学。3、系统规范的中医专科护理标准，对于提高年轻护理人员的业务素质和中医临床护理服务能力具有重要的指导意义。

（四）实施中存在的问题

    1、中医饮食调护未落实到位

临床中，大部分医院的营养食堂未能特色的中医辨证膳食，具有中医特色的饮食调护局限在健康指导层面。

2、部分中医护理技术的适用性需要进一步论证

本方案中的中药透热治疗，由于药透片成本高，农合也不予报销，影响本操作依从性，中药熏蒸要考虑患者耐受性，牵引并不适用于腰椎间盘突出的所有证型。

3、护理效果评价缺乏客观指标支撑

护理效果评价是由责任护士的主观认识及感受来进行评价，造成评价标准不一致，建议通过专家论证，建立更加科学的评价方法。

4、加强护士培训，提高患者满意度

三、护理效果评价与分析

（一）护理效果方法评价

1、评价方法

对腰椎间盘突出症的主要症状腰腿疼痛、肢体麻木、下肢活动受限应用主要辨证施护方法及中医护理技术（包括应用次数及天数）后的护理效果进行评价

2、评价标准

将症状的护理效果分为四个层次：好、较好、一般、差。

（二）护理效果分析

    采用以上评价方法和标准对护理效果进行评价，主要关键点为：以症状改善及相关健康教育内容的落实为主要评价指标。本护理方案的效果分析如下：

    通过开展辨证施护、实施中医护理技术和中医个体化健康指导，80%以上患者认为中医护理配合治疗对改善腰突症的主要不适症状有良好的护理效果。

案例1：

案例2：

案例3：

四、中医护理的作用分析

（一）护理难点分析

由于执行方案的51例腰椎间盘突出症患者病情较轻，未发生马尾综合征及神经损伤等所致大小便失禁、肢体瘫痪患者，所以，本次报告中未对方案中护理难点进行分析汇报。

（二）护理作用分析

从护理效果分析可以看出，根据医师的辨证施治，责任护士进行临症（证）施护、健康教育等方法，对改善患者的临床症状，预防并发症的发生，提高生活质量有一定作用。

1、减轻腰腿疼痛

2、促进肢体功能活动恢复

3、预防保健，强身健体

五、本专科其他中医护理方法应用情况

    执行方案的51例腰椎间盘突出症患者未采用其他中医护理技术及方法。