国家食品药品监督管理总局
关于印发食品药品行政处罚文书规范的通知
食药监稽〔2014〕64号
各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局，新疆生产建设兵团食品药品监督管理局：
为落实《食品药品行政处罚程序规定》（国家食品药品监督管理总局令第3号），规范食品药品行政处罚行为，国家食品药品监督管理总局制定了《食品药品行政处罚文书规范》，现予印发，请各地参照执行。
国家食品药品监督管理总局
20xx年6月3日
食品药品行政处罚文书规范
第一章 总 则
第一条 为了规范食品药品行政处罚行为，根据《食品药品行政处罚程序规定》(国家食品药品监督管理总局令第3号)，制定本规范。
第二条 食品药品行政处罚文书(以下简称文书)适用于食品、保健食品、药品、化妆品、医疗器械监督检查和行政处罚等执法活动。
第三条 本规范确定的各类文书格式由国家食品药品监督管理— 16 —
总局统一制定。各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门可以参照文书格式范本，制定本行政区域行政处罚所适用的文书格式。
第二章 文书类型
第四条 《案件来源登记表》，是食品药品监督管理部门对监督检查及抽验中发现的，公民、法人或者其他组织投诉举报的，上级机关交办或者下级机关报请查处的，有关部门移送或者经由其他方式、途径披露的案件，按照规定的权限和程序办理登记手续的文书。 处理意见，应当写明具体建议，如是否需要进一步核实等情况。
第五条 《立案审批表》，是指经食品药品监督管理部门初步核实，符合《食品药品行政处罚程序规定》第十八条规定的，报请分管负责人决定是否立案的文书。
第六条 《案件移送书》，是食品药品监督管理部门发现案件不属于本部门管辖，移送有管辖权的食品药品监督管理部门或者相关行政管理部门处理的文书。
填写主要案情及移送原因时，应当将拟移送的相关证据材料、有关物品等表述清楚。
第七条 《涉嫌犯罪案件移送审批表》，是食品药品监督管理部门发现案件涉嫌犯罪，需要移送司法机关追究刑事责任，报请本机关正职负责人或者主持工作的负责人审批的文书。
第八条 《涉嫌犯罪案件移送书》，是食品药品监督管理部门将涉嫌犯罪的案件，移送同级公安部门，并抄送同级人民检察院时使用的文书。
第九条 《查封（扣押）物品移交通知书》，是食品药品监督管理部门对公安机关决定立案的案件，自接到公安机关立案通知书之日起3日内将查封、扣押涉案物品以及与案件有关的其他材料移交
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公安机关，并书面告知当事人时使用的文书。
第十条 《询问调查笔录》，是在进行案件调查时依法向案件当事人、直接责任人或者其他被询问人询问的记录文书。
《询问调查笔录》，应当注明执法人员身份、证件名称、证件编号及调查目的。首次向案件当事人收集、调取证据的，应当告知其有申请办案人员回避的权利。
监督检查类别，应当准确注明食品、保健食品、药品、化妆品、医疗器械的品种类别和生产、经营、使用等环节类别。
调查记录，应当记录与案件有关的全部情况，包括时间、地点、主体、事件、过程、情节等。
第十一条 《现场检查笔录》，是食品药品监督管理部门在日常监督检查或者案件调查过程中，对现场进行实地检查、勘验情况记录的文书。
《现场检查笔录》，应当注明执法人员身份、证件名称、证件编号及检查目的。首次向案件当事人收集、调取证据的，应当告知其有申请办案人员回避的权利。
检查地点，应当写清勘验、检查地点的具体方位和具体地点。 检查时间，应当写明实施现场检查的起止时间。
第十二条 《案件调查终结报告》，是案件承办人在调查终结后撰写的调查报告，其内容一般包括当事人基本情况、案由、违法事实及证据、调查经过等，拟给予行政处罚的，还应当包括所适用的法律法规依据及处罚建议。
案情及违法事实，应简明扼要写清案件的调查经过和结果。违法事实包括当事人违法行为的时间、地点、情节、违法所得、货值金额、危害后果等。
处罚建议，应写明行政处罚种类、幅度、依据和理由。
第十三条 《先行登记保存物品通知书》，是食品药品监督管理— 18 —
部门通知当事人对涉案物品需要先行登记保存的文书。
《先行登记保存物品通知书》，应当写明保存条件、保存期限、保存地点以及保存证据等有关内容。
《先行登记保存物品通知书》与《（）物品清单》、《封条》配套使用。
第十四条 《先行登记保存物品处理决定书》，是食品药品监督管理部门对先行登记保存的证据，依据《食品药品行政处罚程序规定》第二十六条规定，在7日内作出处理决定所使用的文书。
填写《先行登记保存物品处理决定书》的同时应当填写《（）物品清单》。
第十五条 《查封（扣押）决定书》，是食品药品监督管理部门通知当事人对其生产经营的涉嫌违法的产品、原料、工具设备、场所等采取强制性查封或者扣押的文书。
《查封（扣押）决定书》，应写明查封扣押物品或场所的地点，查封扣押物品保存条件。
《查封（扣押）决定书》与《（）物品清单》、《封条》配套使用。 第十六条 《封条》，是食品药品监督管理部门在实施先行登记保存、查封（扣押）时，对涉案场所、证物等采取保全措施或者行政强制措施时使用的文书。
《封条》上应当注明日期，加盖公章。
第十七条 《检验（检测、检疫、鉴定）告知书》，是食品药品监督管理部门对先行登记保存或查封（扣押）物品需进行检验（检测、检疫、鉴定）而告知当事人检验(检测、检疫、鉴定)时限的文书。
第十八条 《查封（扣押）延期通知书》，是食品药品监督管理部门在案件查办过程中，决定对已查封（扣押）物品或查封场所延长查封、扣押期限所使用的文书。
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第十九条 《先行处理物品通知书》，是食品药品监督管理部门采取查封（扣押）行政强制措施后，对符合《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款规定的物品，经食品药品监督管理部门分管负责人批准，在采取相关措施留存证据后进行先行处理，通知当事人的文书。
第二十条 《解除查封（扣押）决定书》，是对已查封（扣押）物品或查封场所，符合《中华人民共和国行政强制法》第二十八条规定情形的，向当事人出具解除物品或场所控制的文书。同时，应附《（解除查封（扣押））物品清单》。
第二十一条 《案件合议记录》，是在案件调查终结后，由承办部门负责人组织案件承办人及有关人员对案件进行综合分析、审议时，记录案件讨论情况的文书。
讨论记录，要记载参加合议人员发表的意见，对不同意见和保留意见应当如实记录。
合议意见，是在合议人发表意见后形成的综合处理意见，参加合议人员有不同意见的应当予以注明。
合议结束后，记录人将合议记录交主持人和参加合议人员核对后签字。
第二十二条 《案件集体讨论记录》，是对情节复杂或者重大违法行为拟给予较重行政处罚时，记录食品药品监督管理部门负责人进行集体讨论时有关内容所填写的文书。该文书要求写明讨论过程中的重要意见及决定意见，并有主持人、记录人和参加人员签名。 第二十三条 《责令改正通知书》，是食品药品监督管理部门对已有证据证明有违法行为的，责令当事人改正或者限期改正违法行为时填写的文书。责令改正通知书应当写明当事人的违法事实、具体的责令改正意见、改正期限和法律依据。
第二十四条 《撤案审批表》，是案件立案后，经调查确认违法— 20 —
事实不成立或者属于不予行政处罚的情形，案件承办人报请分管负责人批准撤案的内部文书。
第二十五条 《听证告知书》，是对符合听证条件的案件，在作出行政处罚决定之前，告知当事人有权要求听证的文书。
《听证告知书》，应当告知当事人已经查明的违法事实、处罚依据、拟处罚种类和幅度。
第二十六条 《听证通知书》，是根据有权要求举行听证的当事人要求，食品药品监督管理部门决定举行听证时向当事人发出书面通知的文书。
《听证通知书》，应当写明举行听证的时间、地点、听证方式、申请回避的权利等内容。
第二十七条 《听证笔录》，是食品药品监督管理部门记录听证过程和内容的文书。
当事人委托代理人的，应当写明代理人的姓名、性别、职务、年龄、联系方式、工作单位等。
《听证笔录》，应当写明案件承办人、听证主持人、记录人、听证方式、听证地点、听证时间、案由以及案件承办人提出的事实、证据和行政处罚建议、当事人陈述申辩等内容。
第二十八条 《听证意见书》，是听证结束后，听证主持人就听证情况及听证人员对该案件的意见，以书面形式向本部门负责人正式报告的文书。
听证意见，是指听证主持人综合案件承办人员、当事人发表的意见以及证据，确认案件事实是否清楚、证据是否确凿、程序是否合法、适用法律是否准确，并明确提出对本案的处理意见。
第二十九条 《行政处罚事先告知书》，是作出行政处罚决定之前，告知当事人违法事实、相关证据、违反法律法规的条款、处罚理由和依据，以及当事人依法享有陈述申辩权的文书。
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第三十条 《行政处罚决定审批表》，是作出行政处罚决定之前，由食品药品监督管理部门负责人对案件的调查结果及拟作出行政处罚意见进行审查的文书。
《行政处罚决定审批表》，包括案由、主要违法事实、证据、处罚依据和建议，承办处室负责人复核意见，食品药品监督管理部门负责人审批意见。
食品药品监督管理部门负责人审批日期，即为作出行政处罚决定的日期。
第三十一条 《行政处罚决定书》，是食品药品监督管理部门对事实清楚、证据确凿的违法案件，依法作出行政处罚决定的文书。 被处罚人是单位的填写单位全称，是个人的填写姓名。同时，还应写明被处罚人的地址。
《行政处罚决定书》，应当写明查实的违法事实、相关证据、违反的法律条款、行政处罚依据、行政处罚决定的内容，还应当将罚款缴往单位、地址和缴纳期限，复议和诉讼途径、方法和期限等事项进行告知。
第三十二条 《当场行政处罚决定书》，是执法人员对案情简单、违法事实清楚、证据确凿，适用简易程序的违法行为，当场作出行政处罚决定的文书。
第三十三条 《没收物品凭证》，是在行政处罚决定中适用没收物品处罚时填写的文书。
《没收物品凭证》应当与《行政处罚决定书》日期一致。
第三十四条 《没收物品处理清单》，是记录没收物品具体处理情况的文书。
处理方式，应当注明销毁(焚烧、深埋、粉碎、毁型、无害化处理)、移交、上交、拍卖等。地点，指物品销毁地点。经办人，是具体实施处理物品的人。
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《没收物品处理清单》，应当有2名以上承办人签字。承办人是指该案的承办人。特邀参加人是指第三方人员。
《没收物品处理清单》，应当一案一单。
第三十五条 《履行行政处罚决定催告书》，是食品药品监督管理部门告知未及时或全部缴纳罚没款的当事人履行义务的期限、方式、金额，依法享有的陈述和申辩权的文书。
第三十六条 《行政处罚强制执行申请书》，是食品药品监督管理部门对当事人逾期不履行行政处罚决定书作出的处罚决定时，申请人民法院依法强制执行时使用的文书。
申请执行内容应当写明申请执行的事项，包括罚没款数额、没收物品名称及数量等。
附件，应当分项列明作为执行依据的《行政处罚决定书》、《没收物品凭证》、《没收物品处理清单》、《送达回执》等，以及法院认为需要提供的其他相关材料。
第三十七条 《陈述申辩笔录》，是食品药品监督管理部门记录当事人及陈述申辩人所做出的陈述和申辩事实、要求和理由的文书。 《陈述申辩笔录》，应当完整记录当事人提出的事实、理由。尽可能记录陈述申辩人原话，不能记清原话的，应当真实表达陈述申辩人原意。
当事人委托代理人的，应当写明受委托代理人的姓名、职务、身份证号等，受委托的代理人应当出具当事人的委托书。当事人提供书面陈述申辩材料的，可以代替陈述申辩笔录随卷保存。
第三十八条 《陈述申辩复核意见书》，是向当事人送达《行政处罚事先告知书》、《履行行政处罚决定催告书》以及采取强制措施后，根据当事人提出的陈述申辩理由，对案件进一步审核并提出意见的书面文书，应与《陈述申辩笔录》配套使用。
第三十九条 《（）副页》，用于《现场检查笔录》、《询问调查
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笔录》、《案件合议记录》、《陈述申辩笔录》、《案件集体讨论记录》、《听证笔录》、《听证意见书》等文书的续页，（）中应当填写相应文书名称，如《(现场检查笔录)副页》。
第四十条 《（）物品清单》，用于《先行登记保存物品通知书》、《先行登记保存物品处理通知书》、《查封（扣押）决定书》、《解除查封（扣押）决定书》、《没收物品凭证》、《先行处理物品通知书》等文书的附件，（）中应当填写相应文书名称，如《(先行登记保存)物品清单》。
文书编号，应当填写与《（）物品清单》配套使用的相应文书的编号。如：《（查封（扣押））物品清单》的文书文号为：（××)食药监×查扣〔年份〕×号。
第四十一条 《送达回执》，是食品药品监督管理部门将有关文书送达当事人或者相关部门的凭证。凡需送达当事人的告知类、通知类文书以及需要有关部门签收的申请书、移送书等文书，均应使用《送达回执》。
送达方式，应当注明直接送达、邮寄送达、留臵送达、委托送达、公告送达。
备注，用于说明有关事项，如采取邮寄送达的，应当将挂号回执和邮寄凭证粘贴在备注上，并用文字注明；当事人拒绝签收的，应在备注栏注明拒收事由，由见证人签字或盖章并标注日期。
第四十二条 《（）审批表》，是涉及行政处罚需要审批有关事项所使用的内部文书。
《（）审批表》适用于以下事项：办案人员回避审批；先行登记保存物品审批；实施查封（扣押）、延期查封（扣押）行政强制措施审批；先行处理物品审批；没收物品处理审批；延长办案期限审批；案件终止调查审批；延（分）期缴纳罚款审批；案件移送审批；申请强制执行审批等。
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《（）审批表》不适用于立案审批；撤案审批；涉嫌犯罪案件移送审批；行政处罚决定审批。
（）中应当填写有关审批事项名称，如《(先行登记保存物品)审批表》。
附件中应当填写所附文字材料名称。
第四十三条 《行政处罚结案报告》，是食品药品监督管理部门对立案调查的案件在行政处罚决定履行或执行后，或者对不作行政处罚的案件，报请分管负责人批准结案填写的文书。
《行政处罚结案报告》，应当填写案由、案件来源、被处罚单位（人）、法定代表人（负责人）、立案日期、处罚日期、处罚文书号、结案日期、处罚种类和幅度、执行结果等内容。不作行政处罚的，应当写明理由。
第三章 制作要求
第四十四条 文书制作应当完整、准确、规范，符合相关要求。 除有特别要求的文书外，文书尺寸统一使用A4（210mm*297mm）纸张印制。
文书使用3号黑体；文书名称使用2号宋体；表格内文字使用5号仿宋。需加盖公章的制作式文书，正文内容使用3号仿宋字，公章与正文尽可能同处一页。文书页数在2页或2页以上的，需标注页码。同一文书正文尽量保持字体、字号一致，表格及填写式文书尽量一页排完。
文书排版可参照《党政机关公文格式》国家标准（GB/T9704-2012）有关规定执行。
第四十五条 填写式文书应当按照规定的格式，用蓝黑色或者黑色的墨水笔或者签字笔填写，保证字迹清楚、文字规范、页面清
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洁。文书栏目应当逐项填写(空项应当用杠线表示)，有选择项的应当根据需要勾选。摘要填写，应当简明、完整、准确。签名和标注日期，必须清楚无误。有条件的，可以按照规定的格式打印。两联以上的文书应当使用无碳复写纸印制，并标注联号。第一联留存归档。
当事人认为现场填写的笔录文书有误，要求修改的，应当在修改处由当事人签字或者按指纹。
第四十六条 文书编号的形式为：（地区简称）+食药监+执法类别+执法性质+〔年份〕+顺序号。
如：(京朝)食药监药查扣〔2013〕5号。京朝→代表北京市食品药品监督管理局朝阳分局，食药监→代表行政机关代字，药→代表执法类别为药品类案件(如：食→代表食品类案件，健→代表保健食品类案件，妆→代表化妆品类案件，械→代表医疗器械类案件)，查扣→代表查封（扣押）决定书，2013→代表年份，5号→代表查封（扣押）决定书排序第5号。
第四十七条 文书本身设有当事人项目的，应当按以下要求填写：当事人为公民的，应与居民身份证的情况相一致；当事人为法人或者依法设立的其他组织的，应与营业执照或者登记文件上的名称一致；当事人为没有领取营业执照的法人分支机构的，以设立该分支机构的法人为当事人；个体工商户以营业执照上登记的业主为当事人；法人或者其他组织应登记而未登记即以法人或者其他组织名义进行生产经营活动，或者他人冒用法人、其他组织名义进行生产经营活动，或者法人或者其他组织依法终止后仍以其名义进行生产经营活动的，以直接责任人为当事人。
第四章 文书管理
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第四十八条 各省、自治区、直辖市食品药品监督管理部门应当制定行政处罚文书管理制度，加强对文书的印制、使用、保存的管理。凡预盖印章的文书，应由专人负责编号、登记发放，严防丢失。 第四十九条 食品药品监督管理部门查处案件实行一案一卷。不能随文书装订立卷的录音、录像、摄影、拍照等实物证据，应当放入证据袋中，随卷归档，并在卷内列表注明录制内容、数量、时间、地点、制作人等。
第五十条 本规范中所列《现场检查笔录》、《询问调查笔录》、《先行登记保存物品通知书》、《查封（扣押）决定书》、《封条》、《责令改正通知书》等文书也可供日常检查使用。
第五章 附 则
第五十一条 本规范自发布之日起施行。20xx年7月29日原国家药品监督管理局《关于印发药品监督行政执法文书规范的通知》（国食药监市〔2003〕184号）同时废止。
附件：食品药品行政处罚文书范本
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附件
食品药品行政处罚文书范本
1．案件来源登记表
2．立案审批表
3．案件移送书
4．涉嫌犯罪案件移送审批表
5．涉嫌犯罪案件移送书
6．查封（扣押）物品移交通知书
7．询问调查笔录
8．现场检查笔录
9．案件调查终结报告
10．先行登记保存物品通知书
11．先行登记保存物品处理决定书
12．查封（扣押）决定书
13．封条
14．检验（检测、检疫、鉴定）告知书
15．查封（扣押）延期通知书
16．先行处理物品通知书
17．解除查封（扣押）决定书
18．案件合议记录
19．案件集体讨论记录
— 28 — 目 录
20．责令改正通知书
21．撤案审批表
22．听证告知书
23．听证通知书
24．听证笔录
25．听证意见书
26．行政处罚事先告知书
27．行政处罚决定审批表
28．行政处罚决定书
29．当场行政处罚决定书
30．没收物品凭证
31．没收物品处理清单
32．履行行政处罚决定催告书
33．行政处罚强制执行申请书
34．陈述申辩笔录
35．陈述申辩复核意见书
36．( )副页
37．( )物品清单
38．送达回执
39．( )审批表
40．行政处罚结案报告
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表1
食品药品行政处罚文书
案件来源登记表
（××）食药监×案源〔年份〕×号
案件来源：□监督检查 □投诉/举报 □上级交办 □下级报请
□监督抽验 □移送 □其他
当事人：
地址: 邮编： 法定代表人（负责人）/自然人: 联系电话: 法定代表人（负责人）/自然人身份证号码： 登记时间： 年 月 日 时 分 基本情况介绍：（负责人，案发时间、地点，重要证据，危害后果及其影响等）
附件：（现场检查笔录、投诉举报材料、检测（检验）报告、相关部门移送材料等）
记录人：×××(签字)
×年×月×日
处理意见：
负责人：×××(签字)
×年×月×日
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表2
食品药品行政处罚文书
立案审批表
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
地 址：××× 联系方式：×××
案件来源：×××
案情摘要：（简要介绍案情，指明当事人涉嫌违反法律法规具体条款）
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了×××（法律法规名称及其条、款、项） 的规定，申请予以立案。
经办人：×××（签字）
×年×月×日
建议本案由 ××× 、××× 承办。
承办部门负责人：×××（签字）
×年 ×月×日
审批意见：
分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
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表3
食品药品行政处罚文书
案件移送书
（××）食药监×案移〔年份〕×号
×××：
×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述）一案，经调查，×××（案件发生的时间、主要违法事实及移送原因），根据《中华人民共和国行政处罚法》第×条的规定，现移送你单位处理。案件处理结果请函告我局。
附件：案情简介及有关材料×件。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
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表4
食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送审批表
案 由：×××
案件来源：×××
受移送机关：×××
主要案情及移送原因：
附件：涉嫌犯罪案件情况调查报告。
经办人：×××（签字）
×年×月×日 承办部门意见：
负责人：×××（签字）
×年×月×日 审批意见：
负责人：×××（签字）
×年×月×日 — 33 —
表5
食品药品行政处罚文书
涉嫌犯罪案件移送书
（××）食药监×罪移〔年份〕×号
×××公安局：
×××（当事人）涉嫌×××（犯罪行为）一案，经初步调查，当事人涉嫌构成犯罪，根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，现移送你单位依法查处。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第十二条的规定，我局将在接到你局立案通知书之日起3日内将涉案物品及与案件有关的其他材料移交你局。
根据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第八条的规定，你单位如认为当事人没有犯罪事实，或者犯罪事实显著轻微，不需要追究刑事责任，依法不予立案的，请说明理由，并书面通知我局，退回有关案卷材料。
附件：
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字。抄送×××人民检察院，存档（1）。
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表6
食品药品行政处罚文书
查封(扣押)物品移交通知书
（××）食药监×查扣移〔年份〕×号 ×××公安局：
因×××的违法行为涉嫌犯罪，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条的规定，我局决定对查封(扣押)的×××的有关物品［见（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封(扣押)决定书》所附《查封(扣押)物品清单》］移交给你单位。
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，抄送（当事人）×××，存档（1）。
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表7
食品药品行政处罚文书
询问调查笔录
第 页,共 页
案 由： 调查地点： 被调查人： 职务： 民族： 身份证号： 工作单位： 联系方式： 地址： 调查人： 、 记录人： 监督检查类别： 我们是 的执法人员 、 ，
执法证件名称、编号是： ，请你过目。
问：你是否看清楚？
答：
我们依法就 有关问题进行调查，请
予配合。依照法律规定，对于调查人员，有下列情形之一的，必须回避，你也有权申请调查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
问：你是否申请调查人员回避？
答：
问：你有如实接受调查的法律义务，如有意隐匿违法行为或故意作伪证将承担法律责任，
你是否明白？
答：
调查记录：
被调查人签字： 执法人员签字： 年 月 日 年 月 日 注：调查笔录经核对无误后，被调查人在笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被调查人签字或者按指纹。调查人应在笔录上签字。
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表8
食品药品行政处罚文书
现场检查笔录
第 页,共 页
检查事由： 被检查单位（人）： 检查地点： 法定代表人（负责人）： 联系方式： 检查人： 记录人： 监督检查类别： 我们是 的执法人员 、 ，执法证件名称、编号是： 。
我们在你单位 （职务） （姓名）陪同下进行现场检查。依照法律规定，对于检查人员，有下列情形之一的，应当自行回避，你也有权申请检查人员回避：（1）系当事人或当事人的近亲属；（2）与本案有直接利害关系；（3）与当事人有其他关系，可能影响案件公正处理的。
是否申请调查人员回避，是□ ，否□；签字：
现场检查记录：
被检查人： 职务： 年 月 日 见证人： 身份证号码： 年 月 日 执法人员： 年 月 日
注：存档（1）。被检查人在检查笔录上逐页签字或者按指纹，并注明对笔录真实性的意见。笔录修改处，应由被检查人签字或者按指纹。被检查人拒绝签字的，应邀请见证人到场，并由见证人签字或盖章；同时由两名以上行政执法人员在笔录中注明拒绝签字的理由。执法人员应在笔录上签字。
— 37 —
第
联
表9
食品药品行政处罚文书
案件调查终结报告
案由：×××
当事人基本情况：（当事人是自然人的，应写明当事人姓名、性别、年龄、身份证号码、工作单位、住所等；当事人是法人或者非法人企业及其分支机构的，写明该法人或者非法人企业及其分支机构的名称、地址、法定代表人或负责人姓名、职务等）
违法事实：×××
证据材料： ×××
处罚依据：×××
处罚建议: ×××
案件承办人：×××、×××（签字）
×年×月×日
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表10
食品药品行政处罚文书
先行登记保存物品通知书
（××）食药监×登保〔年份〕×号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，我局决定对你(单位)的有关物品［见（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》］予以登记保存。在此期间，不得损毁、销毁或者转移。
保存地点： 保存条件： 保存期限：七日
附件：（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品清单》
（公 章）
× 年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
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第
联
表 11
食品药品行政处罚文书
先行登记保存物品处理决定书
（××）食药监×登保处〔年份〕×号 ×××：
依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关对×年×月×日（××）食药监×登保〔年份〕×号《先行登记保存物品通知书》中《先行登记保存物品清单》载明的物品，作出以下处理决定：
附件：（××）食药监×登保处〔年份〕×号《先行登记保存物品处理清单》
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
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表12
食品药品行政处罚文书
查封（扣押）决定书
（××）食药监 ×查扣〔年份〕×号
当事人： 法定代表人（负责人）： 地 址： 联系方式：
根据《 》第 条第 款第 项、《食品药品行政处罚程序
规定》第二十七条的规定，你单位（人） 涉嫌（存在） 问题，现决定对你单位（人）的有关物品/场所予以查封（扣押）。在查封（扣押）期间，对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
查封（扣押）物品保存地点/场所地点：
查封（扣押）物品期限： 自 年 月 日至 年 月 日。
查封扣押物品保存条件： 本决定书附（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》
你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书起60日内依法向 食品药品监督管理
局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院起诉。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 41 — 第 联
表13
注：各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局可根据实际情况自定封条尺寸。
— 42 —
表14
食品药品行政处罚文书
检验（检测、检疫、鉴定）告知书
（××）食药监×检告〔年份〕×号
×××：
我局决定对（××）食药监×××〔年份〕×号《×××文书》所记载的物品进行检验（检测、检疫、鉴定），检验（检测、检疫、鉴定）期限自×年×月×日至×年×月×日。对查封（扣押）的情形，根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第三款规定，该期限不计入查封（扣押）期间。
特此告知。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 43 —
表15
食品药品行政处罚文书
查封（扣押）延期通知书
（××）食药监×查扣延〔年份〕×号 当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 地 址：××× 联系方式：×××
根据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条第一款的规定，因×××（原因），我局决定对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》中所查封（扣押）的物品延长查封（扣押）期限，自×年×月×日起延长至×年×月×日。对查封扣押的场所、设施和财物，应当妥善保存，不得使用、销毁或者擅自转移。当事人不得擅自启封。
你单位可以对本决定进行陈述和申辩。
如不服本决定，可在接到本决定书之日起60日内依法向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民法院起诉。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 44 —
表16
食品药品行政处罚文书
先行处理物品通知书
（××）食药监×先处〔年份〕×号
×××：
我局于×年×月×日以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》
查封（扣押）了你（单位）的物品。为防止造成不必要的损失，根据《食品药品行政处罚程序规定》第二十九条第二款的规定，本局决定对×××物品予以先行处理。
处理方式：×××
附件：（××）食药监× 先处〔年份〕×号《先行处理物品清单》
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 45 —
表17
食品药品行政处罚文书
解除查封（扣押）决定书
（××）食药监×解查扣〔年份〕×号
×××：
我局于×年×月×日，以（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）决定书》
对（××）食药监×查扣〔年份〕×号《查封（扣押）物品清单》所列物品予以查封（扣
押），现根据《中华人民共和国行政强制法》第二十八条第一款第×项的规定，予以全部（或
部分）解除查封（扣押）。
附件：（××）食药监×解查扣〔年份〕×号《解除查封（扣押）物品清单》
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 46 —
表18
食品药品行政处罚文书
案件合议记录
第 页，共 页 案 由：×××
当事人：×××
合议时间：×年×月×日
合议人员：×××、×××、×××
案情介绍：×××
讨论记录：×××
合议意见：×××
主持人：×××（签字）
合议人员：×××、×××、×××（签字）
主持人：××× 记录人：×××（签字）地点：××× 记录人：××× — 47 —
表19
食品药品行政处罚文书
案件集体讨论记录
第 页，共 页
案 由：×××
当事人：×××
讨论时间 ： ×年×月×日
主持人：×××
参加人：×××
主要违法事实：×××
讨论记录：×××
决定意见：×××
主持人：×××（签字）
参加人员：×××、×××、×××、×××、×××（签字）
— 48 — 地 点：××× 汇报人：××× 记录人：记录人：××× ×××（签字）
表20
食品药品行政处罚文书
责令改正通知书
（××）食药监 ×责改〔年份〕×号
：
经查，你（单位） 的行为 ，违反了 的规定。
根据《 》第 条第 款第 项规定，责令你（单位）立即改正。改正内容及要求如下：
（公 章）
× 年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 49 —
第
联
表21
食品药品行政处罚文书
撤案审批表
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
地 址：××× 联系方式：×××
案件来源：××× 立案时间：×年×月×日
案情调查摘要：
撤案理由：
承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日
承办部门负责人：×××（签字） ×年×月×日 审核部门意见：
负责人：×××（签字） ×年×月×日 审批意见：
分管负责人：×××（签字） ×年×月×日 — 50 —
表22
食品药品行政处罚文书
听证告知书
（××）食药监×听告〔年份〕×号 ×××：
你(单位)×××（违法行为描述）的行为，违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定。
依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定，拟对你(单位)进行以下行政处罚：
1.×××；2.×××；3.×××。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，你(单位)有权要求举行听证。
如你(单位)要求听证，应当在收到本告知书后3日内告之我局。逾期视为放弃听证权利。
地 址：×××
邮政编码：×××
联系电话：×××
联 系 人：×××
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 51 —
表23
食品药品行政处罚文书
听证通知书
（××）食药监×听通〔年份〕×号 ×××：
你(单位) 于×年×月×日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于×年×月×日×时×分，在×××（地点）公开（不公开）举行听证会。请你（单位）法定代表人或委托代理人准时出席。不按时出席听证，且事先未说明理由，又无特殊原因的，视为放弃听证权利。
委托代理听证的，应当在听证举行前向本局提交听证代理委托书。
本案听证主持人：××× 记录员：×××
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，你如申请主持人回避，可在听证举行前向本局提出回避申请并说明理由。
地 址：×××
邮政编码：×××
联系电话：×××
联 系 人：×××
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 52 —
表24
食品药品行政处罚文书
听证笔录
第 页，共 页
案 由： 当事人： 法定代表人（负责人）： 性别： 年龄： 联系方式： 地 址： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 联系方式： 工作单位： 地 址： 案件承办人： 部 门： 职 务： 案件承办人： 部 门： 职 务： 听证主持人： 记录人：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证方式：
记录：
当事人或委托代理人：×××（签字） ×年×月×日 案件承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日 听证主持人：×××（签字） ×年×月×日 注：听证笔录经当事人审核无误后逐页签字，修改处签字或按指纹，并在笔录上注明对笔录真实性的意见。案件承办人和听证主持人在笔录上签字。
— 53 —
表25
食品药品行政处罚文书
听证意见书
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：××× 听证时间：×年×月×日×时×分至×时×分
听证主持人：××× 听证方式：×××
案件基本情况：
申请人主要理由：
听证意见：
听证主持人签字：×××（签字） ×年×月×日
— 54 —
表26
食品药品行政处罚文书
行政处罚事先告知书
（××）食药监×罚告〔年份〕×号 ×××：
经查，你（单位）×××的违法行为，违反了×××的规定，依据×××的规定，我局拟对你（单位）进行以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。
依据《中华人民共和国行政处罚法》第六条第一款、第三十一条规定，你（单位）可在收到本告知书之日起3日内到×××（地点）进行陈述、申辩。逾期视为放弃陈述、申辩。
特此告知。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 55 —
表27
食品药品行政处罚文书
行政处罚决定审批表
案 由：×××
当事人：×××
主要违法事实：×××
根据上述情况，拟对该单位（人）给予×××的行政处罚决定。
附件：×××
承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日
承办部门负责人：×××（签字） ×年×月×日
审核部门意见：
负责人：×××（签字） ×年×月×日 审批意见：
负责人：×××（签字） ×年×月×日
— 56 —
表28
食品药品行政处罚文书
行政处罚决定书
（××）食药监×罚〔年份〕×号
当事人：×××
地址（住址）：××× 邮编：××× 营业执照或其他资质证明：××× 编号：××× 组织机构代码（身份证）号：×××
法定代表人（负责人）：××× 性别：× 职务：××× 违法事实：×××
相关证据：×××
你（单位）的上述行为已违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容）。
行政处罚依据和种类：
依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定：×××（法律法规具体条、款、项内容）。
本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。
请在接到本处罚决定书之日起15日内将罚没款缴到×××银行。逾期不缴纳罚没款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民法院提起行政诉讼。
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民法院强制执行（1）。
— 57 —
表29
食品药品行政处罚文书
当场行政处罚决定书
（××）食药监×当罚〔年份〕×号
当事人：×××
营业执照或其他资质证明：××× 编号：××× 组织机构代码（身份证）号：×××
法定代表人（负责人）：××× 性别：× 职务：××× 地址（住址）：××× 邮编：××× 电话：×××
你（单位）×××（违法行为）违反了×××（法律法规名称及条、款、项）的规定。依据×××（法律法规名称及条、款、项）的规定，决定对你（单位）给予以下行政处罚：1.×××；2.×××；3.×××。
罚款按以下方式缴纳：
1.符合《中华人民共和国行政处罚法》第四十七条规定情形的，可以当场缴纳。 2.自即日起15日内将罚款交到×××银行，逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
如不服本处罚决定，可在接到本处罚决定书之日起60日内向×××（上一级）食品药品监督管理局或者×××人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向×××人民法院提起行政诉讼。
处罚地点:×××
当事人：××× （签字） 执法人员：×××、××× （签字） ×年×月×日
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民法院强制执行（1）。
— 58 —
第
联
表30
食品药品行政处罚文书
没收物品凭证
（××）食药监×物凭〔年份〕×号 案 由：×××
当事人：××× 地 址：×××
执行机关：×××
根据（××）食药监×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》的决定，对你（单位）的涉案物品进行没收。
附件：（××）食药监×物凭〔年份〕×号《没收物品清单》
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民法院强制执行（1）。
— 59 —
表31
食品药品行政处罚文书
没收物品处理清单
（××）食药监×物处〔年份〕×号
根据（××）食药监 ×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》
当事人：××× 地 址：××× 电话：××× 执行处臵单位：××× 地 址：××× 电话：×××
特邀参加人：×××（签字） 承办人：×××、×××（签字） ×年×月×日 ×年×月×日
— 60 —
表32
食品药品行政处罚文书
履行行政处罚决定催告书
（××）食药监 ×罚催〔年份〕×号 ×××：
我局于×年×月×日向你（单位）送达了（××）食药监 ×罚〔年份〕×号《行政处罚决定书》，决定对你（单位）进行如下行政处罚：1. ×××；2. ×××；3. ×××。并要求你（单位）×年×月×日前到×××银行缴纳罚没款。由于你（单位）至今未(全部)履行处罚决定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第一项的规定，我局决定自×年×月×日起每日按罚款额3%加处罚款。请接到本催告书后10个工作日内到×××银行缴清应缴罚没款及加处罚款×××。逾期我局将根据《中华人民共和国行政强制法》第五十三条、五十四条的规定，依法向人民法院申请强制执行。
如你（单位）对我局作出的履行行政处罚决定催告不服，可于×年×月×日前进行陈述和申辩。
（公 章） ×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1），必要时交×××人民法院强制执行（1）。
— 61 —
表33
食品药品行政处罚文书
行政处罚强制执行申请书
（××）食药监×罚强申〔年份〕×号 申请人：×××
地址：××× 联系人：××× 联系方式：××× 法定代表人：××× 职务：××× 委托代理人：××× 职务：××× 被申请人：×××
法定代表人（负责人）：××× 职务：××× 联系电话：××× ×××人民法院：
申请人×××于×年×月×日对被申请人×××作出（××）食药监×罚〔年份〕×号行政处罚决定，并已于×年×月×日依法送达被申请人。
被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中华人民共和国行政强制法》规定，于×年×月×日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第三项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行：
1.×××
2.×××
行政机关负责人：×××（签字）
（公 章）
×年×月×日
注：正文3号仿宋体字，存档（1）。
— 62 —
表34
食品药品行政处罚文书
陈述申辩笔录
案由：×××
当事人：×××
陈述申辩人：××× 委托代理人：×××
承办人：×××、××× 陈述申辩地点：××× 陈述申辩内容：
陈述申辩人：×××（签字）
×年×月×日
第 页，共 页 联系方式：××× 职务：××× 身份证号：××× 记录人：××× 时间：×年×月×日×时×分至×时×分 承办人：×××、×××（签字） 记录人：×××（签字） ×年×月×日 ×年×月×日 — 63 —
表35
食品药品行政处罚文书
陈述申辩复核意见书
案 由：×××
当事人：××× 法定代表人（负责人）：×××
拟处罚意见：×××
陈述申辩基本情况：
附件：陈述申辩笔录
复核部门意见：
负责人：×××（签字） ×年×月×日 — 64 —
表36
食品药品行政处罚文书
（ ）副页
第 页，共 页
— 65 —
表37
食品药品行政处罚文书
（ ）物品清单
文书文号： 第 页，共 页
当事人： 地 址：
上述物品品种、数量经核对无误。
执法人员签字： 、
年 月 日 年 月 日
注：存档(1)。此清单用于先行登记保存、先行登记保存物品处理、查封(扣押)、解除查封(扣押)、
没收物品时使用，在（ ）中注明具体使用项目。
— 66 — 第 联 当事人签字：
表38
食品药品行政处罚文书
送达回执
受送达单位（人）：×××
送达文书名称及文书编号：×××（可为多个文书）
送达方式：××× 送达地点：×××
送达人：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分 受送达单位（人）：×××（签字） 送达日期：×年×月×日×时×分
备注：
— 67 —
表39
食品药品行政处罚文书
（ ）审批表
案件名称：×××（当事人姓名或名称+涉嫌构成的违法行为的概述+案）
审批事项：×××
报请审批的理由及依据： ×××
附件：×××
案件承办人：××× 、××× （签字）
× 年 × 月× 日
承办部门意见：
部门负责人：×××（签字）
×年×月×日
审批意见：
分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
— 68 —
表40
食品药品行政处罚文书
行政处罚结案报告
案 由：×××
案件来源：×××
被处罚单位（人）：××× 法定代表人（负责人）：××× 立案日期：×年×月×日 处罚日期： ×年×月×日 处罚文书号：(××)食药监×罚〔年份〕×号 结案日期： ×年×月×日 承办人：××× 填写人：×××
处罚种类和幅度：
执行结果：
结案方式： 1.自动履行 2.复议结案 3.诉讼结案 4.强制执行 5.其他 归档日期：×年×月×日 档案归类： 保存期限： 审批意见：
分管负责人：×××（签字）
×年×月×日
— 69 —