附件2
质量监督行政处罚文书目录及格式文本
1．行政处罚案件卷宗
2．卷内文件目录
案件调查取证阶段
3．案件受理记录
4．立案审批表
5．现场检查笔录
6．调查笔录
7．笔录页
8．通知书
9．授权委托书
10．取证单
11．监督检查抽样单
12．检验（检定）（鉴定）委托书
13．检验（检定）（鉴定）结果告知书
14．采取（解除）行政措施审批表
15．先行登记保存证据通知书
16．查封(扣押)（封存)决定书
17．涉案物品清单
18．封条
19．解除登记保存通知书
20．解除查封(扣押)（封存)决定书
21．责令改正通知书
22．案件调查终结报告
案件审理及告知阶段
23．案件初审意见表
24．案件审理记录
25．行政处罚告知书
26．行政处罚案件听证通知书
27．行政处罚案件听证笔录
处罚决定及执行阶段
28．行政处理决定审批表
29．行政处罚决定书
30．当场处罚决定书
31．不予行政处罚决定书
32．行政执法建议书
33．案件移送书
34．行政处罚有关事项审批表
35．涉案物品处理记录
36．催告执行通知书
37．强制执行申请书
38．延期(分期)缴纳罚款决定书
39．送达回证
40．结案审查表
41．备考表
行政处罚案件其他适用文书
42．行政处罚案件报批书
43．指定管辖决定书
44．案件协查函
45．案件通报书
46．重大案件督办通知书
47. 回避决定书
48．行政执法委托书
49．变更（暂停）委托决定书
卷 内 文 件 目 录
质 量 技 术 监 督
现 场 检 查 笔 录
共 页 第 页
被检查单位（人）：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码（身份证）号：
地址： 电话：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务：
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查场所：
检查情况：
被检查单位（人）签署意见并签字：
执法检查人员(签字)：
记录人员(签字)： 有关见证人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
调 查 笔 录
共 页 第 页
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
调查人员： 记录人员：
被调查人： 性别： 年龄： 职务：
证件名称： 编号： 电话：
地址(住址)：
工作单位：
调查记录：
被调查人签署意见并签字：
调查人员（签字）： 记录人员（签字）：
质 量 技 术 监 督
笔 录 页
共 页 第 页
签字：
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
授 权 委 托 书
委托单位（人）：
地址（住所）： 联系电话：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
受委托人姓名： 身份证号码：
工作单位（住址）： 职务： 联系电话：
现委托上列受委托人在我单位因 一案中，作为我方代理人。
委托权限：
委托期限：
委托人（签字）：
(单位印章)
年 月 日
注：委托权限一般为：接受调查、提供证据材料、代为签收法律文书及材料、申请回避权、陈述权、申辩权、申请听证权、以及可以代理的其他事项（由授权人自定）。
质 量 技 术 监 督
监 督 检 查 抽 样 单
本文书一式三份。一份送达当事人，一份随检验委托书交检验机构，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
检验(检定)(鉴定)委托书
（ ）质监检(鉴)委字〔 〕 号
委托人：
受委托人：
委托事项：
委托人委托受委托人对下列产品进行检验（检定）(鉴定）。
1．委托人应当提供检验（检定）（鉴定）所需样品；
2．委托人应当按时收取检验（检定）（鉴定）报告，并按双方约定交纳费用；
3．受委托人应当按委托人的要求进行检验（检定）（鉴定），并于 年 月 日前提交检验（检定）（鉴定）报告一式 份；
4．受委托人不能按时完成委托的检验（检定）（鉴定）工作，或者提供不真实的检验（检定）（鉴定）报告，给委托人造成损失的或因此引发行政赔偿责任的，应当依法承担赔偿责任。
委托人印章 受委托人印章
年 月 日 年 月 日
本文书一式两份。一份交受委托人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
检验(检定)(鉴定)结果告知书
( )质监检(鉴)告字〔 〕 号
：
你(单位)
经 检验(检定)(鉴定)，被判定为 产品。
你（单位）如对该检验(检定)(鉴定)结果有异议，请在接到本告知书之日起 内，依法向我局或者 提出书面复检申请。逾期即视为放弃该权利。
特此告知
附：检验(检定)(鉴定)报告
报告编号：
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
先行登记保存证据通知书
（ ）质监登字〔 〕 号
：
你（单位）
涉嫌（存在） 问题。
根据 《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，现决定对你(单位)的有关物品予以登记保存（物品名称、数量详见物品清单）。
在登记保存期间，任何人不得动用、调换、转移、损毁被登记保存物品。擅自动用、调换、转移、损毁被登记保存物品的，将依法追究有关责任人员的法律责任。
1、登记保存地点：
2、登记保存期限：七日
3、本通知书附《涉案物品清单》文号：
（印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
查封（扣押）（封存）决定书
( )质监查(扣)(封)字〔 〕 号
：
你单位
涉嫌(存在) 问题。
根据《 》第 条第 款 项的规定，现决定对你(单位)的有关物品予以查封(扣押) (封存)。（物品名称、数量详见物品清单）。
1、查封 (扣押) (封存)地点：
2、查封 (扣押) (封存)期限：
3、本决定书附《涉案物品清单》文号：
在查封(扣押)(封存)期间，任何人不得隐匿、转移、变卖、损毁本决定所列物品，否则将依法追究有关责任人员的法律责任。
如对本决定不服，可以于收到本决定书之日起六十日内依法向 质量技术监督局或者 人民政府申请行政复议，也可以于3个月内依法向 人民法院提起行政诉讼。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
涉 案 物 品 清 单
（ ）质监物字〔 〕 号
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
注：大封条长38厘米，宽11厘米，采取行政措施时作为加封标记使用；小封条根据实际需要缩放，抽样检验时作为样品加封标记使用。
质 量 技 术 监 督
解除登记保存通知书
( )质监解登字〔 〕 号
：
我局于 年 月 日对你(单位) ，以( )质监登字〔 〕 号《先行登记保存证据通知书》进行登记保存，《涉案物品清单》文号： 。
因 ，现决定对登记保存的全部(或部分)物品解除登记保存。
解除登记保存物品作如下处理：
。
部分解除登记保存的，后附《涉案物品清单》文号： 。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份，一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
解除查封（扣押）（封存）决定书
( )质监解查(扣)(封)字〔 〕 号
：
我局于 年 月 日对你(单位) ，以( )质监查(扣)(封)字〔 〕 号《查封（扣押）(封存)决定书》进行查封（扣押）(封存)，《涉案物品清单》文号： 。
因 ，现决定对查封（扣押）(封存)的全部(或部分)物品解除查封（扣押）(封存)。
解除查封（扣押）(封存)物品作如下处理：
。
部分解除查封（扣押）(封存)，后附《涉案物品清单》文号： 。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
责 令 改 正 通 知 书
( )质监责改字〔 〕 号
当事人：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码(身份证) 号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址(住址)： 邮编 电话：
你(单位)
的行为，已违反了《 》第 条第 款
第 项的规定。
根据《 》第 条第 款第 项的规定，责令你（单位）于 年 月 日前改正上述违法行为。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
案件调查终结报告
共 共 页 第 页
案由：
当事人基本情况：
案情及违法事实：
证明对象及证据材料：
定性及处罚依据：
拟处理意见（含自由裁量理由)：
案件承办人（签字）：
承办部门负责人（签字）：
年 月 日
质 量 技 术 监 督
案 件 审 理 记 录
共 页 第 页
案由：
审理时间： 年 月 日 时 分至 时 分
审理地点：
主 持 人： 职 务： 记录人：
审理人员姓名及职务：
列席人员姓名及职务：
审理记录：
审理人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 告 知 书
( )质监罚告字〔 〕 号
：
经我局调查、审理确认，你(单位)
。
上述行为已违反了《 》第 条第 款第 项的规定，根据《 》第 条第 款第 项的规定，拟给予以下行政处罚：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条的规定，对上述处罚事项，你(单位)享有陈述和申辩的权利。
根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款的规定，对符合听证条件的，你(单位)享有要求举行听证的权利。如要求听证，应于收到本告知书之日起三日内向本局提出，逾期未提出的，视为放弃上述权利。(注：听证，仅适用于责令停产停业、吊销许可证、给予 万元以上罚款的行政处罚)
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证通知书
（ ）质监听字〔 〕 号
：
你(单位)于 年 月 日向本局提出听证申请，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，本局决定于 年 月 日 时公开（不公开）举行听证会。请你(单位) 凭本通知准时参加，若无正当理由不出席听证的，视为撤回听证申请。
听证会地点： 。
经本机关负责人指定，本次听证会由 担任听证主持人。如申请听证主持人回避，请于听证会开始前提出回避申请。
你（单位）法定代表人（负责人）参加听证会的，需提交法定代表人（负责人）证明以及身份证复印件；委托代理人参加听证会的，需提交授权委托书以及委托代理人身份证复印件。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行政处罚案件听证笔录
共 页 第 页
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
主持人： 职务： 记录人：
当事人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 工作单位：
委托代理人： 工作单位：
案件承办人员：
记录如下：
当事人及委托代理人对以上记录的意见：
当事人及委托代理人(签字)：
案件承办人员(签字)：
其他听证参加人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
行 政 处 罚 决 定 书
( )质监罚字〔 〕 号
当事人：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码(身份证) 号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址(住址)： 邮编 电话：
违法事实：
主要证据：
你（单位）上述行为已违反了《 》第 条第 款第 项的规定： 。
依据《 》第 条第 款第 项的规定： 。 本局决定对你（单位）给予以下行政处罚：
。
请于收到本决定书之日起十五日内将罚没款缴到
银行，地址： 帐号： 。逾期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第(一)项的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，并将依法申请人民法院强制执行。
如对本行政处罚决定不服，可于收到本决定书之日起六十日内向 质量技术监督局或者 人民政府申请复议，也可以于 内依法向 人民法院提起行政诉讼。
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
不予行政处罚决定书
（ ）质监不罚字〔 〕 号
当事人：
营业执照或其他资质证明： 编号：
组织机构代码(身份证) 号：
法定代表人（负责人）： 性别： 职务： 地址(住址)： 邮编 电话：
违法事实及证据：
违反的法律法规规章：
不予行政处罚的理由：
不予行政处罚的依据和决定：
对本决定不服的，可以在接到本决定书之日起六十日内，向 质量技术监督局或者 人民政府申请行政复议；也可以在三个月之内向 人民法院提起行政诉讼。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行 政 执 法 建 议 书
( )质监建字〔 〕 号
：
我局在
。
根据
规定，特建议
。
此致
附：相关材料 份 页
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达被建议部门，一份建议部门存档。
质 量 技 术 监 督
案 件 移 送 书
( )质监案移字〔 〕 号
：
我局在查处
案件中，发现
。
根据《 》第 条 款规定，现将该案移请贵院(委、局)调查处理。
此致
附：相关材料 份 页
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达受移送部门，一份移送部门存档。
质 量 技 术 监 督
涉案物品处理记录
共 页第 页
处理时间： 年 月 日 时 分至 月 日 时 分
处理地点：
处理物品：
物品来源：
物品原所有人：
处理物品依据：
处理方式：
批准人： 职务：
处理情况记录：
承办人(签字)： 物品接收人（签字）：
记录人(签字)： 其他人员(签字)：
质 量 技 术 监 督
催 告 执 行 通 知 书
( )质监催执字〔 〕 号
:
你(单位)于 年 月 日收到我局( )质监罚字〔 〕 号行政处罚决定书后,在法定期限内未履行如下行政处罚决定： 。
根据《中华人民共和国行政强制法》第五十四条规定，请你（单位）于接到本通知后十日内依法履行上述行政处罚决定。逾期不履行,我局将依法申请 人民法院强制执行。
特此通知
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
强 制 执 行 申 请 书
( )质监执申字〔 〕 号
申请人：
法定代表人： 职务：
委托代理人： 职务：
被申请人：
法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话：
申请人于 年 月 日对被申请人做出 行政处罚决定，并已于 年 月 日依法送达被申请人。
被申请人在法定期限内未履行该决定。申请人依据《中华人民共和国行政强制法》规定，于 年 月 日催告当事人履行行政处罚决定，被申请人逾期仍未履行。
根据《 》第 条第 款第 项的规定，特申请贵院对下列行政处罚决定予以强制执行：
1、
2、
此致
人民法院
附：
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送达人民法院，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
延期（分期）缴纳罚款决定书
( )质监延(分)缴字〔 〕 号
：
本局于 年 月 日，对你（单位）作出( )质监罚字〔 〕号行政处罚决定，对你（单位）处罚款 元。行政处罚决定书于 年 月 日依法送达。
你(单位)于 年 月 日向本局提出延期 (分期)缴纳罚款的申请。经研究，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十二条和《质量技术监督行政处罚程序规定》第四十九条的规定，本局决定：
到期不缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项的规定，本局每日按你（单位）应缴纳罚款数额的3%加处罚款，并依法申请人民法院强制执行。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
送 达 回 证
备 考 表
本文书一式两份。一份审批部门存档，一份申报部门存档。
质 量 技 术 监 督
指 定 管 辖 决 定 书
( )质监指辖字〔 〕 号
：
根据《中华人民共和国行政处罚法》第二十一条和《质量技术监督行政处罚程序规定》第八条的规定，特指定你局办理下列案件：
指定管辖案件办理要求：
1．于接到本决定书后 日内与 办理案件相关材料交接手续；
2．依法、及时办理此案，并于结案后十五日内向我局报告、备案。
(印章)
年 月 日
本文书一式三份。一份送达被指定的行政部门，一份送达提交案件材料的行政部门，一份由作出决定的行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
案 件 协 查 函
( )质监案协字〔 〕 号
：
我局在查处 一案中，发现
。
根据《质量技术监督行政处罚程序规定》第四条第二款的规定，特请你局协助调查以下事项：
请将调查结果及相关证据材料及时回复我局。
联系人： 联系电话：
此致
(印章)
年 月 日
本文书一式两份。一份送交协查部门，一份由提出协查请求的部门存档。
质 量 技 术 监 督
案 件 通 报 书
( )质监案通字〔 〕 号
：
我局在查处 一案中，发现 。
根据《质量技术监督行政处罚程序的规定》第四条第二款的规定，现将案件有关情况通报你局依法处理。
案情摘要：
处理情况：
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达接收通报部门，一份由通报部门存档。
质 量 技 术 监 督
重大案件督办通知书
( )质监案督字〔 〕 号
：
你局查办的
一案，经研究，决定将此案列入督办案件。现责成你局于 年 月 日之前将案件办理情况及结果依照法定程序上报我局。
你局在此案办理过程中,对于疑难、复杂问题可以及时与我局市局法规处、执法监督处（稽查局）进行联系。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达被督办的部门，一份由督办部门存档。
质 量 技 术 监 督
回避决定书
( )质监避字〔 〕 号
申请人：
法定代表人(负责人)： 联系电话：
被申请人：
工作单位及职务：
申请人于 年 月 日以 为由，申请办理 一案的被申请人进行回避。
经审查，申请人的回避申请（不）符合《 》第 条 款 项规定的情形，本局依法予以（驳回）核准。
（印章）
年 月 日
本文书一式两份。一份送达当事人，一份行政部门存档。
质 量 技 术 监 督
行 政 执 法 委 托 书
( )质监委执字〔 〕 号
委托人：
受委托人：
委托人根据《中华人民共和国行政处罚法》第十八条、第十九条的规定，决定将下列行政执法权限委托给受委托人代为行使。
委托行政执法权限：
委托行政执法期限：
委托期间，委托人和受委托均应做到以下要求：
1．委托人应当监督、指导受委托人依法行使委托的行
政执法权限；
2．委托人应当对受委托人在委托的范围内实施的行政
行为承担法律责任；
3．受委托人应当在委托权限范围内，以委托人的名义依法实施行政执法权，并接受委托人的监督指导：
4．受委托人不得越权行政。超越委托权限范围的行为，受委托人自行承担相应的法律责任；
5．受委托人违法、违纪行使委托权的，将依照《质量监督检验检疫行政执法监督与行政执法过错责任追究办法》
的规定，追究相关责任人的法律责任。
委托人印章 受委托人印章
年 月 日 年 月 日
本文书一式两份。一份受委托人存档，一份委托人存档。
质 量 技 术 监 督
变更（暂停）委托决定书
( )质监变(停)委字〔 〕 号
委 托 人：
受委托人：
变更(暂停)事项：
由于
现决定
。
本变更(暂停)决定自 年 月 日起执行，原行政执法委托书 (文号) 即行废止。
委托人印章 受委托人印章
年 月 日 年 月 日
本文书一式两份。一份受委托人存档，一份委托人存档。