20xx年护理不良事件总结

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。

1护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1查对制度不严, 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2不严格执行医嘱, 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3药品管理混乱,表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程,不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验,表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.6护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生,由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2预防护理差错事故措施

2.1严格执行护理三查七对制度。

2.2昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.3加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放臵，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

2.4定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7氧气应有“烟火勿近”字样保证病人安全。

2.8严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.9提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

2.10学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.11护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

第二篇：护理不良事件总结

八病区20xx年护理不良事件总结与改进措施

回首20xx年，我科共发生护理不良事件数起，虽然对病人未造成直接或间接的影响，但是如何采取有效的防范措施，提高护理质量，避免潜在护理差错的发生，值得深思。总结20xx年护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、 查对制度不严。比如在今年x月份我科一位护士在为一位术前病人进行

术前八项静脉采血时，因未认真执行查对制度，将术前八项的试管误拿成为抗凝管，自认为自己拿的是准确的。采血后在送标本检验的过程中被护士发现，积极采取补救措施，做好病人及家属思想工作。还有配药过程将水贴错，药品剂量查对不严，只看包装未看药名等。

二、 执行医嘱不严格。表现为违反口头医嘱执行的规定，盲目的执行口头医

嘱，如夜班术后病人伤口疼痛，未下医嘱口头执行，造成护理记录时间与开立医嘱时间有出入，有时甚至直接导致医嘱漏开；处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。

三、 交接班制度落实不严格。主要表现在，病人角色忽略的病人晚夜间不在病房，也未遵守医院的相关制度，擅自离开病房，交接班时未及时发现导致夜间有输液治疗的病人不能够按时进行，导致对原有病情产生一定的影响；班与班之间交接模糊不清，本班工作未完成等。

四、 药品的混放。表现在口服药与注射药药品混放，特殊药品与一般药品混

放，几种药品同时放在一个盒内，需冷藏未及时放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件的发生。

五、 低年资护士缺乏护理经验较高年资护士易发生差错，不按时巡视病房，

工作时思想不集中，玩手机；工作缺乏热情，对病人态度生硬，缺乏交流极易造成不良事件的发生。

改进措施

一、 严格查对制度，规范操作程序。严格执行三查七对，对有疑问的医嘱宜及时询问，无误后方可执行，非抢救病人不得执行口头医嘱。工作中应勤于思考，善于总结，用适合于自己的方法工作，减少护理差错。督促大家工作中养成良好的习惯，加强自我保护意识，护士长、护士组长督查落实情况。

二、 加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，设立

安全管理责任区，责任人定期对其进行检查，对近期过期药品及时做好标记，

毒麻限剧药品双锁保管，严格交接班，做到账物相符。

三、 严格落实交接班制度。交接班制度是护理工作连续性的重要保证。各班

护士应严格遵照护理管理制度，服从安排，坚守岗位， 履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班内容包括: 患者总数，出入院、转科、、手术、请假、外出人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理等；医嘱执行情况；药品管理情况；落实十二个不交不接等。

四、 提高护士的综合素质及能力。包括医德素质、专业素质、技术素质和身

体素质。只有在专业知识水平不断提高，护理技术才能更好地灵活运用。同时组织 学习相关护理法规，加强职业道德培养 了解护理工作中潜在的法律问题，自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。学习医疗事故处理条例，了解患者的权利，自己的权利，有据可依，有法可循。

在工作中，护士应不断加强基础理论学习，多观察，勤分析，消除事故隐患，全面提高提高护理人员整体素质。只要朝着这一目标不懈努力，护理差错就能降至最低，因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制

胡 华

20xx年x月x日