医疗安全（不良）事件管理分析总结

——20##年第一季度 

20##年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。 

一、事件统计分析  本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。 

二、 事件原因分析  第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。  （一）冲动事件分析  本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。  （二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下： 

医院因素                  医护人员因素

 

医院娱乐设施不全               病情评估不到位     

探视制度不规范                 护士责任心不强                        

奖惩制度不完善                 宣教、疏导不到位                                          

检查制度不健全                 病人多、工作繁忙   

                               

病态心理支配，自感病室如地狱   

后勤人员安全                   

防范意识差                   生活单调、苦闷

              思念家人                         

担心工作、经济困难   

后勤因素                               患者因素

三、整改意见

个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见： 

（一）、不良事件报告管理方面  1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；  2、医务科加强督导，鼓励科室上报；

（二）不良事件报告内容方面  1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；  2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；  3、加强后勤工作人员培训。                                               

医务科                                            20##年4月10日

第二篇：妇产科医疗安全不良事件总结

妇产科医疗安全不良事件总结

通过对医疗安全不良事件报告制度及措施的学习我科针对医疗安全不良事件的发生对医疗质量的影响有了更深刻的认识，随着制度的下发，妇产科对不良事件的预防、发生以及上报应对处理工作有了进一步的强化。我科根据不良事件的发生原因及类型综合分析：

医疗：主要涉及医疗记录不及时、滥用抗菌素。

护理：基础护理事件、输液滴速掌握不严。

感染相关：医疗安全事件（针刺等）。

其发生的根本原因在于：

一、未能严格执行十三项核心制度。

二、医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度欠缺。

三、医护人员业务水平有待进一步提高。

针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方

均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使科室的整体水平有一个质的飞跃，形成良好的学习氛围。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。

第三篇：20xx年第一季度医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结

——20##年第一季度

20##年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、        事件统计分析

本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。

二、        事件原因分析

第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。

（一）冲动事件分析

本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。

（二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下：

医院因素                  医护人员因素

                            

医院娱乐设施不全               病情评估不到位

    探视制度不规范                护士责任心不强           

            奖惩制度不完善             宣教、疏导不到位                                           

            检查制度不健全            病人多、工作繁忙

                                                                                          病态心理支配，自感病室如地狱

  后勤人员安全                    生活单调、苦闷

防范意识差                         思念家人

                         担心工作、经济困难

 

后勤因素                         患者因素

三、整改意见

个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见：

（一）、不良事件报告管理方面

1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；

2、医务科加强督导，鼓励科室上报；

（二）不良事件报告内容方面

1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；

2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；

3、加强后勤工作人员培训。

                                              医务科

                                           20##年4月10日