重症医学科成立于20xx年x月x日.。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下:

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、CVC插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对ICU的工作性质未完全掌握，未深刻理解ICU护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

…… …… 余下全文

20xx年急诊科护理不良事件案例成因分析

年度总结

一、20xx年急诊科护理不良事件汇总：

20xx年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

6543210

液体外渗

漏执行

发错药

宣教不详

文书不规范

20xx年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。 2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。 三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。 2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊科

20xx年x月x日

…… …… 余下全文

一、20xx年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

80706050403020xx0

费

字

费

嘱

位

漏

签

收

医

到

漏

多

误

不

宣教

行

错

嘱执

执行

医

急诊科护理不良事件图表1

护

理文

书

不

规

范

急诊科20xx年不良事件图表2

20xx年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。 三、 原因分析

1、 护士不认真，责任心不强。

2、 汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行

了学习，但仍不能准确掌握。

3、 查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。 4、 对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入

后未核对，造成少收费或多收费。

5、 在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交

接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细 6、 护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够 四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

…… …… 余下全文

20##年护理不良事件总结分析

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我科护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一 . 总体不良事件发生情况

本季度共有护理不良事件2例。一例为患者于晨会期间坠床，造成右肘关节约1厘米不规则伤口。另一例为消毒液配比浓度不合格，被及时发现未造成不良后果。

二 . 护理不良事件原因分析

1.护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。

2.护理人员巡视存在时间盲区。

3.病床应按装床挡。

4.个别护理人员职业责任心较弱，没有认真执行查对制度。

三 . 改进措施

1.认真及时评估患者存在的风险隐患加强专科知识健康宣教，争取病人及家属主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。

2、护理人员加强巡视，严格交接班，并缩短晨会时间。

3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护，并向医院提出改进建议。

4、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。

                                                                 

…… …… 余下全文

20xx年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

一、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。 2、巡视病房不到位，观察不认真。 3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。 二、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。 2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊科

20xx-12-28

6543210

液体外渗

漏执行

发错药

宣教不详

文书不规范

56%

11%

20xx年急诊科护理不良事件图表

…… …… 余下全文

20xx年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

…… …… 余下全文

周口协和骨科医院

20xx年第二季度护理不良事件

总结分析与预防措施

时间：20xx年x月x日15:00

地点：二楼会议室

参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智

慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴

一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：

骨一科：患者刘福4月x日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院

后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部 约1cm，的压疮，为炎性侵润期。

手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。 ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。

二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施

刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士

长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下 班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有 给夜班护士交接清楚造成错抽。事情发生后及时上报并根据护理部 反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。 武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。

吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼

痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士

怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。

张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属

沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑， 耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。

…… …… 余下全文