周口协和骨科医院
20xx年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：20xx年x月x日15:00
地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智
慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：患者刘福4月x日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院
后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部 约1cm，的压疮，为炎性侵润期。
手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。 ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士
长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下 班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有 给夜班护士交接清楚造成错抽。事情发生后及时上报并根据护理部 反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。 武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼
痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士
怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属
沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑， 耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
王红艳：护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，
认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
李秋霞：本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护
士长监管到位，发现问题及时解决。
护理部张兰英主任：鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今
后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在
的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：贾倩倩
20xx年x月x日
第二篇：第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见
周口协和骨科医院
20xx年第三季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：20xx年x月x日15:00
地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、
张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。
骨三科：护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。
二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施 张智慧：科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任
心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照
规范进行。
刘培培：护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科
室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较 难处理。所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。
吴丹丹：工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自
己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘
记。在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎 独。
田艳娟：护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当
中。如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作， 不 安全事件的发生率将大大降低。
张兰英主任：以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不
细心，工作流程不严谨。护士长应加强对年轻护士的监
管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保
护意识。
记录者：贾倩倩
20xx年x月x日