20xx年第一季度共发生护理不良事件17例，其中动脉穿刺部位出血1例，针刺伤7例，给药差错3例，跌倒撞伤2例，医嘱处理错误1例，压疮1例，操作不当1例，氧压表脱落1例。下面，我们针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。

一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点：

1、年轻护士较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。

2、急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察不够，未引起足够重视。

3、护士人力资源不够，工作忙，健康教育做的不够详细。

4、在管理上，未重视利器盒的使用，未配备治疗车，操作过程不规范，未将针头完全放入利器盒。

5、带教老师指导不够，违反带教制度，未真正做到放手不放眼带教松懈。

6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。

7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。

8、工作人员不良习惯。

9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。

10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通，缺乏沟通技巧。

11、没有做好查对工作，处理医嘱不仔细，违反处理医嘱的流程。

12、对无菌观念意识培训不够重视，违反安全操作流程。

13、未及时评估患者情况，警惕性不高，管理上疏忽。

14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。

15、病房内设备未定期检查维修，对有安全隐患的设备未及时撤掉。

三、整改及防范措施

1、在护士长例会上反馈，引以为戒。

2、增加护士，新老搭配排班。

3、学习护理不良事件上报流程，及时上报。

4、加强安全防范，自查存在的安全隐患，及时纠正。

5、规范使用利器盒。

6、加强工作责任心。

7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程，严格执行三查七对制度。

8、加强沟通，掌握患者病情。

9、加强管理，落实各项规章制度的实施。

10、加强对年轻护士的教育，操作时评估周围环境。

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20xx年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）、20xx年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：

（二）、原因分析

1、管路事件、压疮事件原因分析如图：

2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。 （三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。 ②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。 ②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。 4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。 二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

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20xx年护理不良事件总结分析

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况：

（一）本年度共有护理不良事件53例

护理不良事件发生项目	例数（例）
导管操作事件	4
药物调剂分发错误事件	8
治疗错误事件	12
医疗检查事件	8
其他事件	11
方法/技术错误事件	10

（二）、2014年各科室护理不良事件上报情况：

二、护理不良事件原因分析：

三、改进措施：

（一）、严格执行查对制度：严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查八对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，有创操作要和患者双向确认无误后才能执行；另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。

（二）、合理安排护理人力资源：上午是护理不良事件的高发时段，护士长应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每名护士分管患者数应≤8人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护士长应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施“以人为本”的护理柔性管理，满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。

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为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不事件的发生，我院护理部组织召开了20xx年护理不良事件总结分析如下：

一、通过去年的改进共有护理不良事件2例，其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。

二、原因分析：

1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视，在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位，风险管理的意识不 强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降，反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大，夜尿增多（每晚多于 2 次）均易引发跌倒。

2、由于健康宣教不及时，不到位病人及家属没有掌握健康教育内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程交班不严所致。

三、整改措施：

1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退，听力、视力下 降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式，确保全面理 解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境，选择合身的衣裤，指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意 事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒的原因，使患者思 想上、行为上引起重视，提高自我防范意识。

2、严格操作规程和加班制度，使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具，检查热敷器具有的完整性，加强护士对老年护理相关知识的培

训，指导年轻护士在夜查房时应该仔细观察。

四、总结：

通过以上分析老年住院患者越来越多，为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重，通过全面的评估，制定相应护理对策，改善住院环境，重视健康教育，做好心理护理，消除各种 危险因素，使患者跌倒的发生率降至最低，确保每位住院患者的安全。总结经验教训，查找解决类似问题方法。

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20xx年护理不良事件成因分析

一、20xx年护理不良事件汇总

二、事件类型图表分析

20xx年全院共上报护理不良事件32例，来源于全院各个科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是跌倒/坠床，其次是用药错误，其他不良事件包括标本处理不当，摆药错误等。

三、发生不良事件的主要原因

1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。

3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。

4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。

7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位。

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重症医学科成立于20xx年x月x日.。在这半年里，我科的工作只能算是走上正轨，时有不良事件发生，有严重差错1例，一般差错共计94例，未对病人造成严重不良后果。现总结如下:

一、不良事件的类型

1、气管切开插管拔管1例，已上报护理部

2、管道记录错误1例，交接班未记录1例。

3、呼吸机湿化瓶未放无菌水1例。

4、临时医嘱未填执行时间23例。

5、镇静评分未评2例。

6、未查对医嘱14例。

7、CVC插管深度未记录1例。

8、胃管插管深度未记录1例。

9、危重病人抢救未记录4例。

10、有过期无菌包1例。

11、未书面交班1例。

12、体温单填写不完善13例。

13、交接班护理记录未作皮肤评估3例。

14、护理记录完毕，护士未签名6例。

15、护理记录无效果评价2例。

16、临时医嘱给药后无记录或已记录但无时间或记录时间与执行时间不相符8例。

17、输血后未执行二人签名2例。

18、未按医嘱监测血糖2例。

19、费用上机不完善3例。

20、管道无标识5例。

二、原因分析

1、年轻护士较多，不能独立完成本职工作，

2、对ICU的工作性质未完全掌握，未深刻理解ICU护理的内涵及意义，护理病人时抓不到重点。

3、护士安全意识不强，缺乏慎独精神。

4、核心制度落实较差，特别是值班、交接班制度。

5、质量控制员监督力不够。

6、护士普遍缺乏沟通技巧，宣教力度不够。

7、护士工作责任心不强，工作职责不明确。

8、护士工作较粗心，不注意细节。

9、护士主动学习能力较差且缺乏学习技巧。

10、护士对专科护理掌握较差，特别是护理记录和特殊项目的监测及特殊监测管道的管理。

11、护士普遍理论知识较差，不能及时发现潜在的病情变化，不能发现安全隐患。

三、讨论

1、病人较烦躁，情绪不稳定，护士工作责任心不强，未做好解释及宣教工作，患者趁护士护理其它病人时拔出气管切开插管。

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      20##年第一季度护理不良事件案例成因分析报告

  造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。

护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。

  一、护理不良事件来源及后果

  20##年第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。

  二、发生不良事件的原因

  1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。

  2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。

  3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。

  4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。

  5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。

  6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。

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