20xx年第一季度共发生护理不良事件17例,其中动脉穿刺部位出血1例,针刺伤7例,给药差错3例,跌倒撞伤2例,医嘱处理错误1例,压疮1例,操作不当1例,氧压表脱落1例。下面,我们针对这些不良事件进行总结,大家进一步学习,提高警惕,避免类似事件继续发生。
一、对不良事件的发生原因进行分析有以下几点:
1、年轻护士较多,工作经验不足,安全防范意识不强,工作安排不合理。
2、急于处理急诊患者,而对其他患者病情观察不够,未引起足够重视。
3、护士人力资源不够,工作忙,健康教育做的不够详细。
4、在管理上,未重视利器盒的使用,未配备治疗车,操作过程不规范,未将针头完全放入利器盒。
5、带教老师指导不够,违反带教制度,未真正做到放手不放眼带教松懈。
6、对危重烦躁病人护理时缺乏统一指挥。
7、未遵守科室制定的拔针和液体外渗操作流程。
8、工作人员不良习惯。
9、责任护士对所负责患者的病情掌握不好。
10、与医生、患者、家属的沟通不及时或未做有效沟通,缺乏沟通技巧。
11、没有做好查对工作,处理医嘱不仔细,违反处理医嘱的流程。
12、对无菌观念意识培训不够重视,违反安全操作流程。
13、未及时评估患者情况,警惕性不高,管理上疏忽。
14、病区负责人发现特殊情况未及时向护士长汇报处理。
15、病房内设备未定期检查维修,对有安全隐患的设备未及时撤掉。
三、整改及防范措施
1、在护士长例会上反馈,引以为戒。
2、增加护士,新老搭配排班。
3、学习护理不良事件上报流程,及时上报。
4、加强安全防范,自查存在的安全隐患,及时纠正。
5、规范使用利器盒。
6、加强工作责任心。
7、严格执行医嘱处理流程及输液操作流程,严格执行三查七对制度。
8、加强沟通,掌握患者病情。
9、加强管理,落实各项规章制度的实施。
10、加强对年轻护士的教育,操作时评估周围环境。
11、带教老师严格带教,加强学生管理。
12、制定工作流程,严格按照流程规范操作。
13、多人协助操作时,应由一人统一指挥。
第一季度发生不良事件较多,在今后的工作中应予以高度重视。只有通过对发生护理 不良事件进行不断的总结、分析、讨论、整改,护士的安全意识才能得到不断的提高,主动学习的意识才能增强,工作责任心也会加强,差错才能逐渐减少。在管理上,安全和质量同样重要,加强安全管理,减少不良事件的发生。
第二篇:护理不良事件总结
八病区20xx年护理不良事件总结与改进措施
回首20xx年,我科共发生护理不良事件数起,虽然对病人未造成直接或间接的影响,但是如何采取有效的防范措施,提高护理质量,避免潜在护理差错的发生,值得深思。总结20xx年护理不良事件主要表现在以下几个方面:
一、 查对制度不严。比如在今年x月份我科一位护士在为一位术前病人进行
术前八项静脉采血时,因未认真执行查对制度,将术前八项的试管误拿成为抗凝管,自认为自己拿的是准确的。采血后在送标本检验的过程中被护士发现,积极采取补救措施,做好病人及家属思想工作。还有配药过程将水贴错,药品剂量查对不严,只看包装未看药名等。
二、 执行医嘱不严格。表现为违反口头医嘱执行的规定,盲目的执行口头医
嘱,如夜班术后病人伤口疼痛,未下医嘱口头执行,造成护理记录时间与开立医嘱时间有出入,有时甚至直接导致医嘱漏开;处理医嘱不够认真、或字迹潦草、不规范、迁床后床位未及时更改、护士凭习惯思维处理医嘱。
三、 交接班制度落实不严格。主要表现在,病人角色忽略的病人晚夜间不在病房,也未遵守医院的相关制度,擅自离开病房,交接班时未及时发现导致夜间有输液治疗的病人不能够按时进行,导致对原有病情产生一定的影响;班与班之间交接模糊不清,本班工作未完成等。
四、 药品的混放。表现在口服药与注射药药品混放,特殊药品与一般药品混
放,几种药品同时放在一个盒内,需冷藏未及时放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件的发生。
五、 低年资护士缺乏护理经验较高年资护士易发生差错,不按时巡视病房,
工作时思想不集中,玩手机;工作缺乏热情,对病人态度生硬,缺乏交流极易造成不良事件的发生。
改进措施
一、 严格查对制度,规范操作程序。严格执行三查七对,对有疑问的医嘱宜及时询问,无误后方可执行,非抢救病人不得执行口头医嘱。工作中应勤于思考,善于总结,用适合于自己的方法工作,减少护理差错。督促大家工作中养成良好的习惯,加强自我保护意识,护士长、护士组长督查落实情况。
二、 加强各种药品管理,注射药与口服药,内用药与外用药分开放置,设立
安全管理责任区,责任人定期对其进行检查,对近期过期药品及时做好标记,
毒麻限剧药品双锁保管,严格交接班,做到账物相符。
三、 严格落实交接班制度。交接班制度是护理工作连续性的重要保证。各班
护士应严格遵照护理管理制度,服从安排,坚守岗位, 履行职责,保证各项治疗护理工作准确及时地进行。交班内容包括: 患者总数,出入院、转科、、手术、请假、外出人数,以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理等;医嘱执行情况;药品管理情况;落实十二个不交不接等。
四、 提高护士的综合素质及能力。包括医德素质、专业素质、技术素质和身
体素质。只有在专业知识水平不断提高,护理技术才能更好地灵活运用。同时组织 学习相关护理法规,加强职业道德培养 了解护理工作中潜在的法律问题,自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。学习医疗事故处理条例,了解患者的权利,自己的权利,有据可依,有法可循。
在工作中,护士应不断加强基础理论学习,多观察,勤分析,消除事故隐患,全面提高提高护理人员整体素质。只要朝着这一目标不懈努力,护理差错就能降至最低,因护理差错导致的纠纷就会得到有效遏制
胡 华
20xx年x月x日