一、20xx年护理不良事件汇总：

二、事件类型图表分析：

80706050403020xx0

费

字

费

嘱

位

漏

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医

到

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急诊科护理不良事件图表1

护

理文

书

不

规

范

急诊科20xx年不良事件图表2

20xx年急诊科共上报护理不良事件11项，合计130例，从上述图表中可以看出，发生例数最多的是护理文书书写不规范，其次是执行错误医嘱，护士发生率较高，护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等。 三、 原因分析

1、 护士不认真，责任心不强。

2、 汉语水平较低、理解能力差，对护理文书书写规范虽然进行

了学习，但仍不能准确掌握。

3、 查对制度流于形式、查对不仔细，错误的遗嘱不能及时发现。 4、 对护士工作站系统操作不熟练，不了解收费标准，医嘱录入

后未核对，造成少收费或多收费。

5、 在护理过程中，违反操作规程、工作中没有认真落实病人交

接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细 6、 护士长现场督导不力，对一些经常犯的错误重视程度不够 四、整改措施：

1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。

2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程，不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握，严格落实查对制度和患者身份识别制度。

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，针对危重病人悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

4、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，病人对相关疾病知识能基本掌握，降低护理风险。

5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论，达到安全警示作用。

6、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品做到专人管理，定期检查维修、保养，抢救物品、药品处于备用状态。

急诊科 20xx-12-19

第二篇：20xx年急诊科护理不良事件总结(1)

20xx年急诊科护理不良事件案例成因分析

年度总结

一、20xx年急诊科护理不良事件汇总：

20xx年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。

6543210

液体外渗

漏执行

发错药

宣教不详

文书不规范

20xx年急诊科护理不良事件10例，发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范，其次是医嘱漏执行，其他不良事件包括液体外渗、给药错误等。

按发生不良事件当事人职称分析，发生例数最多的是低年资、低职称护士。 二、原因分析：

1、病例书写不规范，不完整。 2、巡视病房不到位，观察不认真。

3、查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。

4、责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病人沟通。

5、上班期间会客，没有巡视病房，造成液体外渗。 三、整改措施：

1、严格按照《病例书写基本规范》书写病例，组织学习培训。 2、加强巡视病房，认真观察患者病情变化及各管路是否通畅，观察到位，确保患者安全。

3、认真落实查对制度，医嘱查对做到班班查对，下班查对上班医嘱，护士长每周参加大查对。

4、加强护士理论、技能知识培训，提高护士业务水平，做好患者的用药、宣教工作。

5、上班期间严谨会客，遵守医院的规章制度。

急诊科

20xx年x月x日

第三篇：20xx年护理不良事件总结及分析

20##年护理不良事件总结分析

一、总结

（一）、20##年度科室主动上报护理不良事件共99例，位于前三位的是：药物事件（20例）、管路事件（18例）、医疗处置事件（16例）、压疮事件（8例），各季度发生例数对比情况如表1：

（二）、原因分析

1、管路事件、压疮事件原因分析如图：

20##年管路事件、压疮事件原因分析鱼骨图

 

2、药物事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守查对制度；未严格使用PDA 进行身份核对（PDA数量有限）；对实习学生过于放手； 对护士，特别是年轻护士监管、考核不到位；对问题护士不够警觉。

3、医疗处置事件发生例数较多，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；辅助检查知识掌握不足；护士安全宣教不到位；未及时发现安全隐患。

（三）、改进措施

1、加强不良事件分析、整改：

①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：

①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。

③.加强对PDA 使用情况的监管，严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。

3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。

②.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。

4、加强护理人员培训：

①. 组织全院护理人员“护理核心制度”笔试及口试，加强对核心制度的掌握。

②.对实习学生严格带教；对年轻护士严格要求；关注问题护士。

二、本年度各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：

（一）、本年度共有21个科室主动上报护理不良事件，有4个科室未上报。

（二）、原因分析：

1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象。

3、科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。

（三）、整改措施：

1、护理部加大监督检查力度，发现科内不良事件未上报者加倍扣罚。

2、对本年度未上报护理不良事件的护士长进行谈话，把不良事件上报制度落实到位。

3、拟实行匿名上报，只描述事件经过，明确事件原因，提高护士主动上报率。

临邑县人民医院护理部

          20##.1.22