20xx年三季度医疗安全（不良）事件总结

20xx年三季度医疗安全（不良）事件合计上报58例，事件由19个科室报告。报告及时、报告效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。

一、 事件统计分析

本季度合计上报58例，全部由临床科室上报，具体科室上报分布情况见图1.报告数量最多的科室为疼痛康复科科，报告10例，其次为神经外科、肿瘤科，报告7例。这与科室主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

图1

本季度7月上报29例，8月上报12例，9月上报17例，具体月度上报情况见图2，7月份上报数量较多，可能与医务部多次针对不良事件上报制度开展培训学习有关，8、9月份上报数量较7月份明显降低，可能与医院7月份狠抓医疗质量后得到改善有关。加强

培训学习，增强大家主动报告意识，鼓励大家积极上报，最终才能达到防范不良后果，持续整改，提高医疗质量的目的。

图2

本季度医疗安全（不良）事件根据报告的类型分为10类，详见图3。报告前三位的是药物事件、医患沟通事件、跌倒事件和医疗处置事件，分别报告19、8、4例。报告类型区别难度较大，汇总的不良事件有些属于其他职能部门主管，出现这种情况的原因在于：一、医疗安全（不良）事件包括范围广，与护理不良事件、药物不良事件、医疗器械不良事件、院感不良事件等有交叉；二、各职能部门未统一报告流程；三、报告人未分类报告给相关职能部门。

图3

二、 事件原因分析

20xx年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）已完成报告的个例原因分析、处理、评价持续改进情况，在此，只针对发生较多、特殊的医疗（安全）不良事件进行分析。

（一） 医疗差错事件原因分析

本季度报告的药物事件19例，全部发生在临床科室。事件产生的主要原因：1、患者突发对药物或血液制品过敏；2、医务人员

对药物过敏不够重视。

（二） 医患沟通事件分析

本季度报告的医患沟通事件8例，主要原因：1、医务人员缺乏医患沟通技巧；2、医务人员解释不清；3、医患沟通告知内容不完整。

（三） 医疗处置和跌倒事件分析

本季度报告的医疗处置和跌倒事件4例，事件产生的主要原因：

1.医务人员责任心不够；2.医疗过程不严谨；3.患者自我保护意识不强；4、科室对患者及家属加强防跌倒教育不足；5、患者防跌倒意识不强。

三、整改意见

个例持续改进措施见20xx年三季度医疗安全（不良）事件汇总表（见附件）。综合分析，提出几点重要的整改意见：

（一） 不良事件报告管理方面

1. 科主任加强科内人员培训，负责完成科室每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；

2. 职能部门采取多种方式鼓励大家上报，医务部对各科资料管理员做了相关培训，资料管理员负责协助科主任、护士长完成科内培训；

3. 职能部门应当统一报告流程，内网专栏报告类别应当齐全，强调报告人员分类报告。

（二） 不良事件报告内容方面

1. 加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；

2. 落实辅助检查查对制度、报告审核发放制度、辅助检查操作规范，加强检查过程管理；

3. 加强医嘱管理制度及流程的培训及督查，落实医嘱核查正确执行；

4. 加强授权委托、入院须知、入院宣教、知情同意的执行监管，防范不良事件的发生；

5. 加强医患沟通技巧培训，减少因沟通产生医疗纠纷；

6. 加强护理操作常规培训，增强护理操作既能。

医务部

20xx年x月x日

第二篇：医疗安全不良事件总结

医疗安全（不良）事件管理分析总结

——20##年第一季度 

20##年第一季度医疗安全（不良）事件上报12例，事件由五个临床科室报告。报告及时、效果明显，促进相关流程再造，提高相应环节质量，保障质量安全。 

一、事件统计分析  本季度合计上报12例，由临床科室、影像科上报，具体科室上报分布情况见下图，报告数量最多的科室为四区，报告5例，其次为十一区、一区、七区、九区、影像科，这与科主任负责管理、科室人员自觉主动密切相关。

本季度发生的不良事件为II、III、IV级事件（具体分布见上图），均未引起医疗纠纷、差错、事故，各科室在事件发生后及时处理，均保障了医疗安全。医务科对主动报告医疗安全（不良）事件并积极整改的科室给予奖励。 

二、 事件原因分析  第一季度医疗安全不良事件发生后，各科室均完成事件个例原因分析、处理、评价持续改进措施，在此，只针对发生较多、特殊的医疗安全不良事件进行分析。  （一）冲动事件分析  本季度报告的冲动事件5例，主要原因：1、医生病情评估不到位，三级医师查房制度执行不到位，未识别有攻击风险的患者。2、患者受精神症状支配，3、护士对有被害妄想、命令性幻听等高危病人关注度不够。4、未严格执行风险评估制度。  （二）、病人逃跑、出走事件分析

本季度报告精神科病人逃跑事件2例，综合科病人出走1例，主要原因分析如下： 

医院因素                  医护人员因素

 

医院娱乐设施不全               病情评估不到位     

探视制度不规范                 护士责任心不强                        

奖惩制度不完善                 宣教、疏导不到位                                          

检查制度不健全                 病人多、工作繁忙   

                               

病态心理支配，自感病室如地狱   

后勤人员安全                   

防范意识差                   生活单调、苦闷

              思念家人                         

担心工作、经济困难   

后勤因素                               患者因素

三、整改意见

个例持续改进措施见医疗安全不良事件报告表，综合分析，提出以下几点整改意见： 

（一）、不良事件报告管理方面  1、科主任加强科内人员培训，负责完成每月不良事件质控，在报告数量、质量上强化指标；  2、医务科加强督导，鼓励科室上报；

（二）不良事件报告内容方面  1、加大医院环境安全及医疗隐患排查，对报告的不良事件追踪落实，消除隐患；  2、落实病情评估制度、医师三级查房制度、巡视制度、探视制度、健康教育制度，加强院科两级督导；  3、加强后勤工作人员培训。                                               

医务科                                            20##年4月10日