1对象和方法

　　1.1对象为2004年9月至2009年9月我院医学心理科会诊的住院患者共534例,均有详细的会诊记录,包括姓名、性别、年龄、申请科室、申请科室疾病的诊断情况、申请会诊理由、躯体与神经系统和精神检查的、心理科诊断以及处理等。其中男254例,女280例,年龄15~100岁,平均(55.6±18.3)岁。

　　1.2方法采用回顾性研究,对会诊病例按中国精神障碍分类与诊断标准第3版进行再诊断。

　　1.3统计采用SPSS13.0软件进行统计学分析,组间比较采用t检验,计数资料比较采用2检验。

　　2结果

　　2.1会诊科室

　　各科室均有会诊病例。

　　2.2急会诊与普通会诊精神症状比较

　　534例会诊患者中,急会诊195例(占36.5%),其中以意识障碍、谵妄、幻觉、妄想、兴奋、冲动等精神症状而请会诊者为多。这些症状亦显著多于普通会诊患者;普通会诊339例(占63.5%),其中因躯体化症状、焦虑、失眠、抑郁、消极等症状而请会诊者较多,并显著多于急会诊者,言行怪异及原有精神疾病而请会诊者则两组相仿。

　　2.3精神科诊断

　　经会诊后,精神科诊断以脑器质性和躯体疾病所致精神障碍、神经症为多,其次为心境障碍、应激相关障碍和精神分裂症等。

　　2.4会诊后医学心理科的处理以及随访情况

　　534例住院会诊患者通过精神检查明确诊断后,对谵妄和意识障碍患者一般建议对症处理,保持安静的环境;对躯体疾病所致精神障碍,根据患者情况,给予精神药治疗;对焦虑和抑郁障碍患者,均给予简短的心理治疗,包括解释、支持性的治疗,部分患者辅以抗焦虑、抗抑郁药物治疗,并定期心理门诊随诊。会诊中使用药物主要包括抗焦虑药、抗抑郁药以及抗精神病药,常用药物主要包括苯二氮艹卓类药,5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂中的氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰和舍曲林以及非典型抗精神病药中的奥氮平和奎硫平,其中氯硝安定、西酞普兰、奥氮平和奎硫平的使用频率最高。会诊后随访结果表明总体医嘱执行者520例执行率达97.4%,但接受会诊的患者出院后医学心理科门诊复诊仅40例,复诊率仅为7.5%。

　　3讨论

　　国外研究认为,每100张综合性医院住院患者床位每周的精神科会诊数为1~2例次,我国文献报道明显低于国外的报道[1]。本研究结果显示,请求精神科会诊的科室虽涉及了全院几乎所有专业的科室,但按照我院现有的床位计算,2009年1月至9月每100张床位的每周会诊数仅为0.4。会诊科室覆盖面很广,发生的精神障碍也是多种多样,其中可以发现脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、焦虑障碍及心境障碍最常见,这同近几年国内外的研究报道一致[2,3],但比国外的报道略低[4]。本研究结果发现会诊中急会诊占36.5%,其主要症状为意识障碍、谵妄、幻觉、妄想和兴奋、冲动,这些患者对治疗不合作,对其他患者治疗会造成一定影响,让内外科医生感到棘手,被视为急会诊的范畴,而普通会诊则以焦虑、抑郁以及检查无器质性病变的躯体化症状为主,大多会被诊断为焦虑障碍、抑郁障碍及躯体化障碍等。急会诊与普通会诊存在一定差异。本研究结果中接受会诊的患者的治疗主要为心理治疗加药物治疗,而药物治疗主要以5-HT再摄取抑制剂和非典型抗精神病药为主,与目前的治疗趋势比较一致。会诊的医嘱执行率较高,但患者的复诊率却较低,表明患者对会诊的接受和认知程度还存在一定的问题,要求会诊医生要注意与患者和会诊科室医生的沟通,及时交待相关诊断以及治疗的具体疗程和步骤,以保证诊断和治疗的规范化。虽然国内相关文献[5]显示综合性医院请求精神科会诊的比例在上升,但还是有相当大的一部分的患者没能及时的得到会诊-联络精神病学的服务,主要原因可能有:①内、外科医师不认识或不重视精神障碍,除非精神障碍影响躯体疾病的治疗或病房的整体管理;②认为精神障碍是躯体疾病的正常反应,对躯体疾病无任何影响,无需特别处理会自行缓解;③患者或患者家属因为传统观念的影响对精神障碍不理解、不接受,因此对精神科会诊抱拒绝态度。

　　1、资料与方法

　　1.1一般资料

　　2009年～2010年随机抽取胃镜室检查病人200例，1月份100例为观察组，2月份100例为对照组。其中男120例，女80例，年龄14～78岁，平均41.3±16.0岁，排除有严重的肺部疾患、心脑血管疾病及极度虚弱者。两组性别、年龄差异均无显著性(P>0.05)。两组临床资料比较，差异均无统计学意义。

　　1.2方法

　　两组的术前准备、检查方法、用物、检查时间和操作人员均相同，其中观察组在预约时和检查前10min接受心理干预，对照组不接受心理干预，其余条件无差异。其余条件与干预组相同。检查前心理干预：护士热情主动地给病人讲解与该检查相关的医学知识，检查目的、方法、简要经过，检查中可能会出现不适感觉，应怎样配合才能缓解。发现患者的不正确认知或对镜检不利的应对方式，及时给予指导、纠正、安慰、疏导。还要向病人保证，医生会用熟练的技术仔细检查，并尽量减轻病人痛苦的。多用乐观的鼓励性言语肯定患者的勇敢行为,帮助患者良好地应对镜检过程中出现的各种心理问题，增强适应能力。检查前情绪干预：及时了解患者情绪变化，对恐惧、焦虑等负性情绪及时给予减缓或消除，耐心讲解情绪与疾病的互动关系，邀请病区检查效果好的病人现身说法，消除负性情绪，树立战胜疾病的信心。检查中行为干预：帮助患者取左侧卧位，嘱精神放松，消除恐惧心理，说明检查时的痛苦、不适是短暂的，检查后一切均会很快恢复正常，应积极配合操作。检查过程中密切观察面色、神志、脉搏，变化，并告知只要积极配合，检查就会很顺利完成。当内镜至咽喉部时，嘱患者做吞咽动作;当内镜进入食管后，再嘱深呼吸，避免剧烈的恶心、呕吐和呛咳，并将唾液吐于碗盘内。操作者一定要动作轻柔，保持安静，以免增加患者紧张情绪。操作中不谈与患者无关的话语。检查中护士有意识地握住病人的手，表示安慰和鼓励，必要时让家属陪伴，增加安全感。检查后干预：术后告诉患者咽喉部不适或疼痛，2天内会减轻或消失，不要用力咳痰，防止损伤咽喉部黏膜，并且2小时后喝水，吃温凉的流质或半流质饮食。如有腹痛、便血及时来院就诊，感谢病人的配合。家庭成员心理干预：通过家庭成员进行心理干预，家庭成员的帮助会激励患者完成更多的心理行为，改变应激的应对方式，减轻患者紧张焦虑心理，家人的信心、理解、鼓励，能使患者意志增强，置管顺利。观测项目：询问并观察患者焦虑及恐惧情况并记录，从胃镜插入口腔开始计数直至检查完毕，记录恶心、呕吐次数，从胃镜插入口腔开始计时，直至检查完毕，记录检查完成时间。

　　2、结果

　　观察组预约时与插镜时平均值几乎无差异(P>0.05)，对照组预约时与插镜时值差异明显(P<0.01)。检查中对照组心率，血压显著高于观察组(P<0.01)。结果显示观察组患者在胃镜检查中循环系统较稳定，观察组镜后恶心、呕吐次数与检查完成时间均少于对照组。通过采取积极有效的心理干预，病人紧张、恐惧程度明显减轻，恶心发生人数也明显减少(P<0.05)。

　　3、讨论

　　胃镜检查是一种刺激源，可引起人体明显的应激反应。随着现代诊疗技术的不断发展，胃镜技术在临床医学领域中起着越来越重要的作用，是目前诊断上消化道疾病的最常见的诊疗手段之一。但实行检查过程中由于患者对胃镜检查知识的缺乏及认识上存在的误区，会感到紧张、恐惧及出现恶心、呕吐等躯体性应激反应，超出了胃镜本身应有的痛苦体验，研究表明心理干预能减轻人的心理应激反应，减少与应激有关的激素分泌。认知的基础在于一个人对人、对已、对事的看法，观念或想法会直接或间接地影响心情及行为。在胃镜检查中通过与患者沟通，引导患者认识，通过相关医学知识教育和患者的现身说教，使患者得以以合理的认知来代替不合理的认知，从而解除心理障碍，稳定生命体征。通过分心技术把患者的注意力从治疗心境中散开，对减轻和缓解条件性恶心、呕吐及焦虑很有帮助。亲情的滋润，社会的关注是治疗疾病的最佳良药，是患者耐受各种治疗的基础。通过心理干预使患者感到家庭的温暖，增强了战胜疾病的信心。总之在胃镜检查中，患者通过心理干预配合深呼吸大大减轻胃镜检查带来恶心不适。从本文结果可看出，实验组恶心、呕吐次数明显减少(P>0.05)，患者心理放松，积极配合，使胃镜检查得以顺利进行，大大缩短了插镜检查完成时间(P<0.01)。

　　心理学研究表明,适度的反应无损于身心健康,而是机体在动员全身的潜在力量来适应环境“胃镜检查”这种应激。如应激反应过度不仅增加检查的难度及患者的痛苦，甚至可发生心绞痛、心肌梗塞、心脏骤停等严重并发症。结合文献和本次研究结果,实施消化内镜检查一方面应由有经验的内镜医生操作；另一方面对女性、中年、插管反应敏感、耐受性差、基础血压和脉搏高的患者应给予特别关注,并做到个体化心理干预：提高认知、进行情绪行为干预可相对缓解心理和生理的应激反应；选择性的施行心电监护,密切观察患者的反应,适时在异丙酚麻醉下进行检查,也可能减轻患者的痛苦和不良反应。纽约大学沃尔夫(Wolf)等经过30多年的实验研究，发现情绪因素在心身疾病的发生中起主要作用，如情绪愉快时，胃肠道黏膜血管充盈，分泌增加;恐惧焦虑时，黏膜苍白，分泌减少，运动也受到抑制。进行心理干预，就是帮助患者以正性情绪去替代负性情绪，使躯体功能得到有效的调节。采用合理情绪想象，角色扮演以及放松技术等情感行为方式。可运用呼吸技术缓解部分症状，具体做法是深吸气，然后深呼气，如此循环多次，可起到平缓紧张情绪的作用。同时教患者学会放松：首先让患者握紧拳头，然后放松;反复做几次，这样对减轻和缓解不适感及焦虑症状也有帮助。镜检前实施有效护理干预，可明显降低焦虑情绪，减轻镜检时的不良反应，减轻心理压力，提高镜检成功率。