题目：

宁夏医科大学继续教育学院 毕业论文（设计）

姓 名：  学 号： 专 业：

探讨并发急性心力衰竭的剖宫产术后病人的治疗与预防

摘要 目的 针对孕足月的产妇，在经产道分娩有难产因素或其他因素时，选择行子宫下段剖宫产的患者，进行探讨术后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法 对10例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果 剖宫产后并发急性心衰的10例中，8例妊高征心脏病，占80%，2例围生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量每天在2000～3100ml。结论 剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满意。

关键词：剖宫产后并发急性心衰；预防；合理治疗

To investigate the treatment and prevention of Post Cesarean section patients

complicated with acute heart failure.

Abstract: objective to full-term parturient with vaginal delivery, dystocia factor or other factors, choose cesarean section patients, discusses the causes, treatment and prevention of acute heart failure after operation. Methods the clinical records of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure. Retrospective analysis. Results of 10 cases of cesarean section in patients with acute heart failure, 8 cases of pregnancy induced hypertension heart disease, accounting for 80%, 2 cases of peripartum cardiomyopathy, accounted for 20%. In all 10 cases of hypoalbuminemia in different degree and mild anemia, transfusion quantity every day in the 2000 ~ 3100ml. Conclusion the main causes of cesarean patients with acute heart failure is the infusion of heart disease, an excess of PIH, has the vital significance in the prevention. Reasonable treatment, curative effect satisfaction.

Keywords: the cesarean section complicated with acute heart failure; prevention; treatment

在现代医学技术飞速发展的时期，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2008～20xx年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的10例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，报告如下。

1 临床资料

我院2009～20xx年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的10例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄21～28岁，平均24.5岁。急性心衰的严重程度用KilliP分级，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例。

2 方法

2.1回顾病史及临床资料

2.1.1 病因 10例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病8例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断［4］，占80%。围生期心肌病2例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占20%。10例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后每天输液2000～3100ml。

2.1.2 临床表现10例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110～140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后9例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，1例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。9例肺部中下肺野有湿性啰音，1例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120～160次/min。剖宫产后24h时发病7例，48h发病3例。

2.1.3 实验室检查 10例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：10例均有S-T、T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示：10例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向周围扩散，胸腔积液1例。

2.1.4治疗及转归 10例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。9例静注吗啡3～5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后10例患者自觉症状全部消失出院。

3 结果

我院2008～20xx年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的剖宫产后并发急性心衰的10例中，8例妊高征心脏病，占80%，2例围生期心肌病，占20%。10例中均有不同程度的低蛋 白血症和轻度贫血，输液量每天在2000～3100ml。经治疗后均痊愈。

4 讨论

4.1 剖宫产后并发急性心衰的原因

妇女受孕后由于雌激素、黄体酮（孕酮）和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。

一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平均增加50%［1］。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1～2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者容易发生心力衰竭。循环血量在产后2～ 6周才能逐渐恢复正常［2］。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。12例剖宫产并发急性心衰的病人中，8例是妊高征心脏病，占66.7%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000～3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，每天静脉补液量限制在1000ml之内［2］。围生期心肌病术后应注意输液量和速度［2］。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。

4.2急性心衰的治疗

4.2.1 体位 患者取半坐位或半卧位,双腿下垂，使下腔静脉回流减少。

4.2.2 吸氧 立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。

4.2.3 解除诱发因素 严格限制过快过量输液。

4.2.4 镇静 静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低周围动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在周围血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡。

4.2.5 静脉滴注硝酸甘油 可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型，本组11例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为10μg/min，在血压测定监测量上，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下，继续以有效剂量维持。

4.2.6 利尿剂 静脉注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效,4h后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。

4.2.7 其他辅助治疗 （1）静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，15～20min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张周围血管，降低肺动脉和左房压。(2)洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰（毛花苷丙）0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2～4h后，可再静注0.2～0.4mg，用量达1mg左右，心衰可基本控制。（2）目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗8例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。(3)高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：15～20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg 3

或以下。有效剂量维持到病情稳定。(4)伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2～10μg/(kg·min)，保持收缩压100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为α1受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50～100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速［1］。

我们以为对于剖宫产术后急性心衰的预防我们要做到（1）必须熟练掌握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。（2）围生期心脏病术后绝对卧床休息，注意补液量及速度。（3）妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。（4）正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。

参考文献

[1]陈灏珠.实用内科学，第12版.北京:人民卫生出版社，2008,1602;1333.

[2]曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，2010,283;382;477.

[3]林建华，林其德，洪素英。妊娠合并心脏病256例临床分析{J}。中华妇产科杂志，2009,35；338-341.

[4] 梁娟，李维敏，王艳萍，等。2005-20xx年全国孕产妇死亡变化趋势分析。中华妇产科杂志，2010，25{J}5；275-260.

[5] 王东红，孙丽君。现代妇产科进展，2011,20（11）；873-876.

第二篇：临床医学毕业论文

XX大学医学院毕业论文

题   目： 儿科疾病合理用药的讨论                                                         

                                                                               

     学生姓名           学号              

专    业  临床专业      年级    

指导教师      职称    

        

 

20##年08月13日

目  录

摘要…………………………………………………………………（3页）

前言…………………………………………………………………（3页)

1  材料与方法……………………………………………………（3页）

2  结果……………………………………………………………（4页）

3  讨论……………………………………………………………（4页)

4  结论……………………………………………………………(7页）

参考文献……………………………………………………………（7页）

致谢…………………………………………………………………（7页）

儿科疾病合理用药的讨论

【摘要】 目的：探讨儿内科疾病临床治疗与合理用药。方法：抽取我院20##年3月--20##年3月期间儿内科门诊处方2680份，采用回顾性分析方法，以《处方管理办法》为基础，对2680份处方的用药合理性进行分析。结果：儿内科2680张处方中不合理处方有233张，不合理处方比例达8。6%。其中药品剂量不当所占比重最高，有98张，占到了不合理用药处方的42。06％；药品种类在6种及以上的不合理处方有238例,占9种及以上药品种类处方的29.2%.结论:儿内科疾病治疗中不合理用药原因较多，用药中必须要结合儿童具体病情,做到合理用药
    【关键词】儿科疾病;合理用药；处方

前  言

儿童,尤其是婴幼儿身体发育不全，神经中枢系统、泌尿系统等还不完善，导致其在药物的吸收、代谢、排泄等方面与成人之间差异较大，在治疗用药中出现不合理现象严重，不仅影响了治疗效果，而且可能造成后遗症，影响儿童的正常生活^［1］[2]。所以在儿内科用药中必须要对儿童体内的药物代谢动力学和药效学进行单独分析,从而提高内科用药的安全性。

1  材料与方法

1。1  指定计划

抽取我院20##年3月-—20##年3月期间所有儿内科门诊处方2680份，采用回顾性分析方法，以《处方管理办法》为基础，对2680份处方的用药合理性进行分析。主要对选药不当、用量不当、联合用药不当进行统计，尤其是要对抗菌药物的使用情况进行统计。

1。2 调查时间

20##年3月至20##年3月。

2  结果

本次调查中，儿内科2680张处方中不合理处方有233张，详情见表1。不合理处方比例达8。6％。从表1中可以看出，其中药品剂量不当所占比重最高，有98张,占到了不合理用药处方的32.5％；其次是抗菌药物使用不当,不合理用药处方张数为85张，占到不合理用过要处方的28。1％；联合用药也是儿内科用药不合理的主要原因之一；联合用药不合理处方50张，占到不合理用药处方的16。6％。

单张处不合理用药的关系见表2。从表2可以看出，处方中药物种类越多，不合理用处方比例越高,药品种类在5种以下的不合理处方只有40张,占到5种以下药品种类处方的2。9％；药品种类6种的不合理处方有64张，占到6种药品种类处方总数的28。1%；药品种类在6种及以上的不合理处方有238例，6种及以上药品种类处方的29.2%。从中可以看出，药品种类越多，则发生不合理用药的概率也会逐渐上升。
                表:1：不合格处方类别占比

表2：单张处方内药品数量不合格占比

单张处不合理用药的关系见表2。从表2可以看出,处方中药物种类越多，不合理用处方比例越高,药品种类在5种以下的不合理处方只有40张，占到5种以下药品种类处方的2.9％；药品种类6种的不合理处方有64张,占到6种药品种类处方总数的28.1%;药品种类在6种及以上的不合理处方有238例，6种及以上药品种类处方的29.2％.从中可以看出,药品种类越多,则发生不合理用药的概率也会逐渐上升。

3  讨论

儿内科疾病治疗中常见的用药不合理现象对于儿童来说，他们身体各个系统和器官的发育不完善，在肌肉注射给药的时候,因为儿童肌肉系统不完善所以药品不能被完全吸收，在使用药物的时候很多药物效果发挥不是很好。而口服用药和皮肤给药则收效较好，因为儿童胃酸分泌少，且皮肤角质层较薄，药物能被很好的吸收.儿童内科疾病的治疗经常使用的药物有针剂、口服药、粉剂等等。但是因为儿童本身身体构造的不同，在内科疾病临床治疗中发生不合理用药的频率也是相对较高的^[3]。常见的不合理用药有:
    药物用量不当医生在给药的时候没有针对儿童体质对药物剂量酌情删减，用药过重，导致儿童出现用药不良反应^［4］。例如，在急性扁桃体的治疗中，有医生给儿童使用头孢呋辛2.25g。
    抗菌药物使用不当临床中抗菌药物使用较多，但是要根据患儿的具体情况使用，很多抗菌药物并不适合儿童使用.盲目给药引发药物不良反应。例如，在2岁儿童急性扁桃体炎治疗中使用头孢哌酮舒巴坦+美洛西林，造成不良反应。
    联合用药不当联合用药的目的是提高治疗效果,但是如果对药物之间的互相作用不了解，将两种导致不良反应的药物合用,则引发药物反应的概率就会增加.在本次研究中发现，在治疗1岁小儿支气管炎的时候医生采用阿莫西林舒巴坦钠+五水头孢唑林钠+氨溴索进行治疗。
    溶媒选择不当恰当的溶媒选择能充分发挥药物作用.常见溶媒有葡萄糖和生理盐水。在本次研究中主要是葡萄糖作为溶媒使用不当，例如5％葡萄糖+穿琥宁针剂。
    给药途径不切当在儿童内科疾病的治疗中给药途径是非常重要的，目前主要存在的误区是过多给予肌肉注射,而儿童肌肉系统不完善，药物吸收不好,最终影响药效。
    儿童内科疾病治疗如何合理用药儿童生理发育不成熟，身体结构与成人相比存在很大的差异，在内科治疗中如果用药不当往往会引发不良反应，甚至引起药源性疾病.所以在儿童内科疾病治疗用药中要对用药安全性和有效性加强考虑,一般要重视如下几点：
    给药频度和给药途径不同药物的给药频度是不一样的，尤其在儿童群体中，要对用药频度特别注意。在用药之前，家长应该向药店员工或者是医生进行沟通，参阅药物使用说明书,确定合理的用药频度^[5]。一般的给药途径有口服、静脉注射、肌肉注射、皮下注射、滴眼、口腔喷雾等。在儿童具体用药中要根据年龄采取不同的给药方式，年龄较大的儿童采用口服给药的方式，新生儿一般采用静脉注射.
    儿童药物剂型和用药方式目前较为常见的儿童用药剂型有冲剂、滴剂、缓释片、口服液、糖浆剂、贴剂等,为了减少儿童对药物的排斥感，很多新型剂型的出现主要改变了药物的外观和口感.在用药中要考虑药物剂型本身的科学性,尽量不要随意更改其剂型，例如缓释片、缓释胶囊等,如果对其剂型破坏则会破坏其本身机构，达不到应有的效果，甚至可能出现不良反应^［6].
    不同功能药物的正确使用内科疾病治疗中药物种类较多，有抗菌类药物、解热镇痛药物等,不同种类的药物也要合理使用.①解热镇痛药物正确使用：解热镇痛药物主要适用于感冒、流感的退热和镇痛中。解热镇痛药物使用不当一般较为常见的不良反应有恶心、腹痛、头痛等。如果不按照合适的剂量和频度使用，那么出现不良反应的情况就会增加，尤其对于有过敏史的患儿要慎用，此外，存在消化道溃疡的患儿也要慎用解热镇痛药物.②抗菌药物合理使用：抗生素在使用的时候注意对药物的适应症、患者体质、临床病原菌种等全面考虑，使用之前要合理确定疗程，保证稳定的血药浓度。抗生素使用要能快速控制儿童症状，否则儿童容易出现耐药性，也有可能出现交叉感染.另外，很多抗菌药物不适宜儿童使用,在内科疾病治疗要加强注意，例如，氧氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星在小儿临床治疗中使用会导致小儿软骨发育障碍，所以幼儿禁用，未成年儿童慎用。而四环素、土霉素等在儿童临床中使用容易引发腹泻或者是导致儿童牙釉质发育不全，所以8岁以下儿童慎用。又如，庆大霉素、链霉素对听觉神经产生损伤，过量使用会导致儿童听力下降，甚至出现耳鸣、耳聋，所以在儿童中要慎用。
    重视中西药联用正常情况下，中西药联用能增加疗效。但是因为中西药成分的差异较大，作用药理也不同，在临床中盲目联合用药，对药物配伍禁忌不能全面了解,那么不仅不能提高治疗效果，而且还容易引发不良反应^［7]。尤其是中药种类较多的时候，其成分复杂度非常高，在与西药联用中可能产生的不良药物反应就越多，所以在儿内科疾病治疗中中西药物使用要谨慎.

4   结论

儿童患者年级小，自我表达能力差,认识能力不足，自身抵抗力弱，容易受到细菌病毒的入侵、感染,疾病种类繁多且复杂.随着临床儿科医学的不断发展，我们全体医务人员更应该协同努力,积极关注儿童疾病用药的安全性、合理性、以利于儿童未来的健康成长.

参考文献

[1] 阚英.儿科药物不良反应与合理用药分析［J]。中国卫生产业,2013，10(5：183-184。
　　[2] 奇建华，宫培珊.儿科的合理用药［J].中国社区医师，2013，12（4：10-11.
　　[3］ 向战兰。儿科临床合理用药特点分析[J].北方药学,2012，9(12：73—74。
　　［4] 刘彩霞，兰丙欣.儿科1000张处方中的不合理用药分析［J]。世界最新医学信息文摘，2012，12（4：46—47.
　　［5] 刘建军,陈芳.我院儿科门诊处方不合理用药分析[J]。按摩与康复医学,2011，2(32：242-243.
　　［6］ 马莉。儿内科疾病临床治疗与合理用药［J]。医药前沿，2012，02（6：340—341。
　　［7] 王晓楠。我院儿内科门诊处方点评结果及用药合理性的分析［J].中国医疗前沿，2011，6（19：86-87.
　　[8] 郭庆。析儿内科疾病临床治疗与合理用药[J］.健康必读杂志，2012，1（1：322-323。

致  谢

在论文基本定稿的时候,我心里夹杂着难以表达情绪,毕业论文是我即将毕业的主要任务之一，这一个任务饱含了指导老师的诲人不倦、朋友同学的帮助以及自己一点一滴的努力。回首大学生活，有过欢笑也曾留下遗憾,但庆幸的是,此时此刻我们还能聚首一起畅想未来。

最想感谢的是老师。他在本文的选题、构思方面给以了我极大的帮助，给予了许多好的建议,对此我内心也充满了感激。

　　总之，感谢所有帮助过我的所有同学们，在校的几年里里给了我莫大的帮助和关怀，让我感受到生活中满满的关怀。