临床护理个案
乳腺癌患者的护理
20XX护理本科2班
一、一般资料
姓名：贝*英 性别：女 年龄：60岁 病室：外12F 床号：23床 住院号：168452
民族：汉 籍贯：上海 宗教：无 婚姻：已婚 职业：退休 文化程度：初中
入院日期时间：2013.11.15 7:50AM 通知医生时间：2013.11.15 8AM
入院诊断记录：左乳肿快 时间： 2013.11.15
入院方式：步行
从何处入院：门诊
二、护理评估
（一）病史简述：
主诉：自检发现左乳肿块一月余
现病史：患者于一月前无明显诱因下发现左乳一肿块，未觉肿块胀痛，无乳头溢脓溢液，与月经周期无关，上肢活动未受限，遂于我院查B超示：左乳外上见低回声结节，左侧腋下见淋巴结，左腋下一枚低回声结节，为进一步确诊，行左乳左腋下肿块穿刺，涂片见恶性肿瘤细胞及淋巴细胞，倾向转移性腺癌，现为在进一步手术治疗，门诊收入院。
个人史：出生于上海，无烟酒嗜好，体质良好
家族史：兄弟姐妹健在，一子健在
有无住院史：有 入院1次 因何疾病：宫外孕
过敏史：无
遗传史：无
家庭：家庭情况 美满
夫妻关系 和睦
子女 有 子1个
三、生活情况及自理程度
饮食营养：牙齿：正常
口腔黏膜：完整
进食：正常
营养状况：身高160 cm 体重60KG 发育：正常
饮食：普食
排泄情况：大便：正常
小便：正常
肢体：正常
活动方式：下床活动
自理：全部
活动：正常
体位：自主
睡眠/舒适：正常
个人/家庭：对疾病的认识：部分认识
态度：很重视
心理社会：害怕 忧愁
就业状态：退休
住院顾虑：无
四、护理体检：
生命体征：T 36.8℃ P 76次/分 R 19次/分 BP 142/86mmHg
意 识：清醒
定 向 力：准确
语言表达：正常
听 力：正常
呼 吸：形态：正常
咳嗽：无
辅助呼吸：无
皮 肤：完整性：完整
颜 色：正常
其 他：无
脱 水：无
胃肠道症状：无
腹部：软
引流管：无
造瘘口：无
肛周：无异常
五、本科检查
左侧乳房可及一直径约1.5cm肿块，质硬，与周围组织粘连，左腋下可及一肿大淋巴结，直径约2cm，双乳双称，未见乳头溢液脓，未见橘皮征，局部无红肿、疼痛，无发热，腹软，无压痛，无反跳痛。
六、辅助检查结果
2013/10/22 X线（乳房头尾位，内外斜位）：乳腺增生症，右乳结节伴粗大钙化，考虑腺瘤可能大，左侧腋下较大淋巴结影。
2013/10/18 病理：左乳房浸润性导管癌Ⅱ级（1.5×1×1厘米 及1×1厘米）
2013/10/3 血常规：WBC：12.5×109/L N%：93.1
2013/10/3 肝肾功能：白球比例：0.92
2013/10/3 肝功能：白球比例：0.92，球蛋白：41.00g/L
七、初步诊断
左乳肿块
八 护理计划
第二篇：护理个案 外科
护理个案
床号：26 姓名：刘** 性别：男 出生地：淮南
年龄：37岁 民族： 汉 单位：无 婚姻：已婚
职业：农民 家庭住址：淮南潘集区**村
【主诉】右腹股沟肿块1月
【现病史】患者一月前在无明显诱因下右腹股沟一肿块突出，无腹痛，无发热，无恶心呕吐，肿块能回纳腹腔，站立行走时肿块突出，伴有酸胀不适，平卧时回纳。一直未加注意，一月来肿块渐进性增大，今来我院门诊诊治，门诊拟“右腹股沟斜疝”收治入院。患者近半年精神胃纳好，无慢性咳嗽，大小便正常，体重无明显变化。
【既往史】平素身体尚可；否认手术、外伤史；否认高血压、糖尿病、心脏病史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种不详。
【输血史】否认输血史。
【过敏史】否认食物、药物过敏史。
【个人史】出生原籍，否认疫水毒物解除史，居住上海，未去地方病流行病区居住，否认冶游史。
【婚育史】已婚育，配偶体健。
【家族史】父母健康，否认家庭遗传病史。
体格检查
T:36.8℃ P:80次/分 R:16次/分 BP：130/80mmHg
神志清楚，发育正常，营养良好，无病容，无贫血貌，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜无黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大，头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm,对光反射正常，劲软，气管居中，正常胸廓，两肺呼吸音清，未闻及湿罗音，心率：80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，生殖器（-），脊柱无畸形，四肢活动正常，NS(-)。
【专科检查】腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【初步诊断】
右腹股沟斜疝
【诊断依据】
1、 右腹股沟肿块1月
2、腹平软，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，无压痛，无肌卫、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。右腹股沟触及一4*3cm肿块，质软，不入阴囊，能回纳，压痛（-），咳嗽时有冲击感，内环压迫实验（+）。
【鉴别诊断】
腹股沟直疝：疝块位于腹股沟韧带内上方，由直疝三角突出，疝块外形为半球形，基地宽大，还纳后压迫内环不能阻止疝突出。
【诊疗计划】
术前
1、 外护三级，膳食自理。
2、 完善各项理化检查（三大常规、肝肾功能、EKG、胸片、凝血全套）。
3、 择期行右腹股沟疝无张力修补术。
术后
1、 二级护理
2、 信立欣3.0g bid静滴抗炎，立芷血、捷凝100ml bid静滴，止血治疗，泮托拉唑钠抑酸护胃 80mg bid静滴。
【护理诊断】
1、疼痛：与疝块突出、嵌顿或绞窄及术后切口张力大有关。
2、知识缺乏：缺乏预防腹内压升高的有关知识。
3、体液不足：与嵌顿疝或绞窄性疝引起的机械性肠梗阻有关。
4、潜在并发症：术后阴囊水肿、切口感染。
【护理目标】
1、患者自述疼痛得到缓解或控制。
2、患者能描述预防腹内压升高的有关知识
3、患者未发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。
4、患者自述能够理解治疗计划。
5、并发症能得到及时预防或及时处理。
【护理措施】
1、提供病人预防腹内压增高的相关知识。
(1)术前
①消除腹内压增高因素：如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等。
②吸烟者术前2周戒烟，注意保暖，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，保持大便通畅。
③术前灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及便秘
(2)术后
①体位与活动：平卧3日，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，减少腹壁张力。一般于术后3～5天考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可考虑早期离床活动。
②防止剧烈咳嗽：术后注意保暖，防止受凉；指导病人咳嗽时用手掌按压、保护切口。
③保持排便通畅：给与便秘者通便药物，嘱病人勿用力排便。
④积极处理尿潴留
2、减轻或有效缓解疼痛
3、维持体液平衡
4、预防并发症
（1）预防阴囊水肿：术后用丁字带托起阴囊
（2）预防切口感染：术前备皮，应用抗菌药物，做好切口护理，注意观察体温、脉搏及切口情况。
5、其他
（1）心理护理：稳定情绪，讲解手术目的、方法等。
（2）饮食护理：：一般病人术后无恶心呕吐6～12小时可进流质，次日可进软食或普食。
（3）进手术室前排空小便或手术中置导尿管，以防术后排尿困难及术中误伤膀胱。
【健康教育】
1、3个月内应避免重体力劳动或提举重物。
2、注意避免腹内压增高，如剧烈咳嗽、便秘等。
3、若疝复发，及时就诊。
4、保持大便通畅，多饮水，多食水果、蔬菜。
护理安全管理
护理安全是病人在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全是反映护理质量高低的重要标志，是保护患者得到良好护理和优质服务的基础，对维护医院正常工作秩序和社会治安起到至关重要的作用。
（一）建立和完善统一的护理安全质量管理体系
针对医院护理安全质量方面存在的问题，结合医院的实际情况，制定相应的预防与控制措施，规范护理工作流程的各个环节，确保护理安全。护理部按照《护理质量考评标准》对全院护理质量进行定期检查或不定期抽查，召开会议，分析和解决存在的问题，及时纠正处理，并将检查结果反馈到各病区，各病区对存在的问题进行分析，提出整改措施。
（二）健全护理安全制度及处理应急预案
1.完善和制订各项管理制度
要建立护理安全的有效体系，就必须实现对差错的严格预防和控制。制定相应的护理制度和流程，使之人人知晓并在实践中参照执行，对可能发生护理不安全的高危环节进行重点关注和整治。定期对存在的不安全隐患进行重点讲评分析。对已经出现的医疗不安全事件，应有危机处理方案，尽快找出导致不安全的危险因素，并制定相应对策。
2.对各类紧急情况有应急预案
为确保病人住院期间的安全，病人入院后护士即根据病人的病情，结合病区环境做出初步评估。科室必须健全住院患者紧急状态时的应急预案，确保安全防范措施的落实。
3.重视风险意识、法律意识教育
护理部要求护士对病人权利和护士义务有正确认识，加强风险意识教育及法律意识，规范护理行为，开展护理核心制度学习，结合《医疗事故处理条例》，让护士充分意识到遵守规章制度、遵守护理规范是对自己的保护。
4.加强护理管理职能，转变观念，努力营造安全文化氛围
做好护理安全管理工作，首先必须在全体护理人员中树立护理安全的观念，加强职业道德教育，时刻把病人安危放在心上，建立安全第一的观点。护理管理者应着眼于系统分析，经常检查和督促护士严格遵守操作规程，并要加强护士业务素质培训，不断充实和更新知识，提高对病人的护理安全质量。
5.安全管理纳入病房的目标管理
护士长采取科学管理病房的方法，进行恰当的人力资源管理，既要保证护理人员充足又要避免护士长期处于紧张、疲劳状态而发生差错事故。当使用新的医疗仪器或开展新治疗、新检查时，组织全体护士认真学习以掌握新知识、新技能。科室建立交接班前的自查制度，以便及时发现问题并纠正