脑梗死护理查房

时间：20xx年x月x日

地点：神经内科

参加人员：护士长彭鲜艳、谢娟、护士张慧元、吴双、谭艳、龙容等人。 查房内容：脑梗死的护理

病人床号、姓名：12床、颜菊秋

查房目的：1、检查级别护理落实情况；

2、检查病人现有健康问题的护理措施具体落实情况；

3、了解病人及家属对健康教育内容掌握情况；

4、让护士了解并复习脑梗死的相关知识及护理的程序促进业务知识的熟练。

一、责任护士报告病例

患者颜菊秋，女，77岁，因口角流涎、言语不清2月，加重伴进食呛咳、双下肢乏力1天入院。既往体健，否认“高血压病、糖尿病、冠心病”病史。否认药物过敏史。查体：BP165/100mmHg，神志清楚，言语含糊，颈抗可疑阳性，眼球运动正常，无眼震、复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口角左偏，伸舌稍左歪，额纹对称，双上肢肌力5级，双下肢肌力5-级，四肢肌张力正常，左侧病理征阳性，右侧病理征阴性。浅感觉正常、对称。双肺呼吸音清，无啰音，心率72次/分，律齐，无杂音，腹软，双下肢不肿。 入院诊断：1、脑梗死

2、高血压病？

辅助检查：头部CT提示双侧基底节区腔梗，脑白质变性，脑萎缩。

二、责任护士进行体查后总结

患者T37.5℃、BP165/100mmhg，P72次/分，律齐，无杂音，R20次/分，神志清楚，言语含糊，颈抗可疑阳性，眼球运动正常，无眼震、复视，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

五、主要护理问题及措施

问题1：躯体活动障碍 与运动中枢损害肢体瘫痪有关。

（1）、生活、安全及康复护理：

①生活护理：可根据Barthel指数评分确定病人的日常生活活动能力，并根据自理程度给予相应的协助。保持床单位整洁，做好口腔清洁、鼻饲，床上擦浴等生活护理，增加舒适感和满足病人基本生活需求。

②运动训练：运动训练应考虑病人的年龄、性别、体能、疾病性质及程度，选择适合的运动方式，持续时间、运动频度和进展速度。鼓励病人主动活动，必要时给予辅助。 ③安全护理：运动障碍的病人重点要防止坠床和跌倒，确保安全。

（2）、心理护理：因偏瘫、失语及肢体和语言功能恢复速度慢、需时长。日常生活需依赖他人照顾，可使病人产生焦虑、抑郁等心理问题，进而影响疾病的康复和病人生活质量。应多关心，多尊重病人，鼓励其表达自身感受，避免任何刺激和伤害病人言行。鼓励病人参与治疗及护理活动等。

（3）、用药护理：病人常联合应用溶栓、抗凝、脑代谢活化剂等多种药物治疗

①溶栓和抗凝药物：应严格掌握药物剂量，监测处凝血时间和凝血酶原时间，观察有无黑便、牙龈出血、皮肤瘀点瘀斑等出血表现。密切观察症状和体征的变化，如发现异常应及时告知医生。

②甘露醇：选择粗大的经脉给药，以保证药物快速静滴（250ml在15~30分钟内滴完），记录出入水量，尿常规，血生化等。注意有无不良反应的发生。

问题二：语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。

（1）、心理护理：护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，鼓励克服羞怯心理，

大声说话，关心体贴病人，鼓励其说话，营造一种和谐，轻松安静的语言交流环境。

（2）、沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式表达自己的需要，可借助符号，描画、图片、表情、手势、交流板等不同的方式表达使病人尽量调动自己的残存能力。

（3）、语言康复训练：肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激法训练等 问题三：吞咽障碍 与意识障碍或延髓麻痹有关。

（1）、病情评估：观察病人能否经口进食及进食类型、食量及速度，饮水有无呛咳；评估吞咽功能，有无营养障碍。

（2）、饮食护理

①体位选择：选择安全又有利的进食体位；

②食物选择：选择病人喜爱的营养丰富易消化的食物，注意温度、黏度等；

③吞咽方法的选择：空吞咽和吞咽食物交替进行；侧方吞咽： 吞咽时头侧向健侧肩部，防止食物残留在患侧梨状隐窝内；点头样吞咽；

④不能吞咽的病人予以鼻饲饮食注意鼻饲的方法及注意事项，加强留置胃管的护理。

（1） 防止窒息：进食前注意休息，保持进餐环境安静、舒适；告知病人进餐时不要讲话

等。因用吸水管饮水比较复杂，所以病人不可用吸管饮水饮茶，防止误吸；床旁备吸引装置，及时清理口腔、鼻腔内分泌物和呕吐物，保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。

六、其他护理诊断和问题

1、有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。

2、焦虑/抑郁 与偏瘫、失语、缺少社会支持及担心疾病预后有关。

3、掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良、误吸、窒息等并发症。

三、脑梗死定义

脑梗死（cerebral infarction,CI）又称缺血性脑卒中，指各种原因引起脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。在脑血管病中最常见，占60%~90%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。

脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）既动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支官腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫。失语等相应的神经症状体征。脑血栓形成是临床上最常见的脑血管疾病，也是脑梗死常见的临床类型，约占全部

脑梗死的60%。

脑栓塞（cerebral embolism）是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，导致血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死，出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，约占脑梗死的15%~20%。

四、脑梗塞的主要治疗

1、早期溶栓：是指发病6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶，是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用。主要有链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。

2、防止脑水肿：当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应性降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125~250ml快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。

3、高压氧舱治疗脑血栓形成的作用

①提高血氧供应，促进侧支循环形成；

②在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；

③脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供物质基础。

4、中医药治疗：丹参、川芎（xiong）嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可降低血小板聚集和血液粘滞度、抗凝、改善脑循环。

5、外科或介入治疗：脑室引流、开颅术、部分脑组织切除术、颈动脉内膜切除术等。

七、评价

1、病人掌握肢体功能锻炼的方法并在医护人员和家属协助下主动活动，肌力增强，生活自理能力提高，无压疮和坠积性肺炎等并发症。

2、能通过非语言沟通表达自己的需求，主动进行语言康复训练，语言表达能力增强。

3、掌握正确的进食或鼻饲方法，吞咽功能逐渐恢复，未发生营养不良。误吸、窒息等并发症。

八、护士长提问：

一）、脑梗死临床类型？

1、完全型：起病6小时内达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷，临床

需与脑出血鉴别。

2、进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

3、缓慢进展型：起病两周以后症状逐渐发展。

4、可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，但在1~3周内完全恢

复，不留任何后遗症。

二）、脑梗死的健康指导？

1、疾病预防指导：对有发病危险因素或病史者，指导进食高蛋白、高维生素、低盐低脂低热量饮食，多食新鲜蔬菜、水果、谷类、和豆类，保持能量供需平衡，戒烟限酒。应遵医嘱规则用药，控制血糖、血压、血脂和抗血小板聚集；告知改变不良生活方式，坚持每天进行30分钟以上的慢跑、散步等运动，合理休息和娱乐；对

有TIA发作史的病人，指导在改变体位时应缓慢，避免突然转换体位，洗澡时间不宜过长，水温不宜过高，外出时有人陪伴，气候变化是注意保暖防止感冒。

2、疾病知识指导：告知病人和家属疾病发生的基本原因呢和主要危险因素、早期症状和及时就诊的指征；指导病人遵医嘱正确服用降压、降糖和降血脂药，定期复查。

3、康复指导：告知病人和家属康复治疗的知识和功能锻炼的方法，帮助分析和消除不利于疾病康复训练的因素，落实康复计划，并与康复治疗师保持联系，以便根据康复情况及时调整康复训练方案。

4、鼓励生活自理：鼓励病人从事力所能及的家务事，日常生活不能过于依赖他人；告知病人和家属功能恢复需要经历的过程，使病人和家属克服急于求成的心理，做到坚持锻炼，循序渐进。

5、告知病人和家属本病的常见原因和控制原发病的重要性；指导病人遵医嘱长期抗凝治疗，预防复发；在抗凝治疗中定期门诊复诊，监测凝血功能，及时在医护人员指导下调整药物剂量。

九、护士长总结：

通过此次查房，各位查房人员都已做好查房前准备，发言积极。对病人病情了解，全面指导到位。责任护士对脑梗死的定义、原因、形成机制、临床表现、治疗要点、护理措施等基本掌握。但实践与理论存在一定差异，责任护士应加强随机应变能力，在健康教育及指导这块还有欠缺，以后带教护士在带教过程中应加重对护生这方面的培训与指导，也希望年资浅的护士更进一步的扎实自己的根底。护士长跟踪查访以促进措施的落实，提高护理服务和教学质量。

第二篇：脑梗塞的护理查房

日期：

参加人员：

查房主题：脑梗塞护理查房

床位护士：

患者姓名： 性别：女年龄：55岁

诊断： 脑梗塞 糖尿病

简要病史：患者因多饮，多尿，多食十六年加重伴右眼视物模糊一周于5.14日09时收住我科。患者十六年前确诊糖尿病，口服降糖药物，效果差，近5-6年出现双下肢麻木，发凉，改用胰岛素治疗，血糖在8-13mmol/l左右，一周前出现头痛，头昏，右眼痛，经治疗后，右眼疼痛好转，但出现视物模糊，来我院就诊，有“青霉素，氨苄青霉素”过敏史。

症状体征：T36.2°C P72次/分 R16次/分 BP120/80mmhg神志清，精神欠佳，

步入病房，营养一般，3月前烫伤，现右足面可见一5*5cm皮肤破溃。 阳性检查：空腹静脉血糖21.48mmol/l，尿常规葡萄糖+4，眼彩超示：左眼晶状体高回声，玻璃体混浊；下肢血管彩超示：双下肢动脉粥样硬化。

护理诊断及措施；

主要的护理诊断

⒈生活自理缺陷

2.潜在并发症：糖尿病酮症酸中毒

3.潜在并发症：低血糖

4.舒适的改变——疼痛、麻木因糖尿病伴周围神经病变所致

5．活动无耐力

6. 皮肤完整性损害

7.知识缺乏

8.焦虑

主要护理措施：

1根据病人的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。 讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱病员按时、按量进餐。协助做好生活护理。

2密切观察病情变化，监测病人尿糖、酮体、血糖、血钾水平。注意防跌倒。 如病员出现尿酮体阳性，血糖升高，血PH值下降，电解质紊乱，应立即采取紧急措施，保证液体及胰岛素的及时、准确的应用，记录24小时出入液量，绝对卧床休息，注意保暖，严密观察生命体征及意识、瞳孔等变化，密切观察病人的凝血指标，穿刺口，神志 ，血压，尿量，有无牙龈出血，血尿，黑便，出血点，紫斑。遵医嘱及时留取标本送检，做好皮肤、口腔、会阴部护理，预防感染。

3如果发生低血糖，应立即采取措施，并通知医生。指导病人怎样预防和紧急处理低血糖。

4解释糖尿病的一般发病机理，临床表现，常见并发症，治疗方法及愈后。

5说明糖尿病的饮食管理，药物治疗与疾病康复的关系。讲解尿糖、血糖监测的意义及自行监测的方法。 讲解应用胰岛素等药物的目的及注意事项，取得病人的配合。

6严格执行无菌操作，有计划地更换注射部位，禁止用热水袋或毛巾湿敷。 剪指（趾）甲、避免皮肤抓伤，刺伤或其它损害。 皮肤

受伤后立即治疗，不用刺激性强的消毒剂 ，保持口腔清洁。注意饮食卫生，防止肠道感染。

7指导病员足部保健，如穿宽松棉线袜子，温水洗脚，穿软底鞋，注意观察足部皮肤颜色，温度和湿度变化。

健康教育

1糖尿病的进程、症状、并发症的防治

2个体化的治疗目标和运动

3饮食，运动与胰岛素治疗或其他药物的关系

4自我血糖监测，血糖结果的意义

5发生紧急情况的处置