脑梗死护理查房

x床，xxx，女，74岁，因突发眩晕、胸闷伴发作性呕吐十小时于1月11日抬送入院，查：神志清醒，双瞳孔等大等圆，直径为3mm大小，对光反射灵敏。T 36.8° P 86次∕分，BP 150/100mmHg.急性面容，口齿清晰，伸舌居中，口角不歪，双肺未闻及啰音，四肢肌力正常，巴氏征未引起，克尼格征（+），双下肢未见水肿。头部CT示多发腔隙性脑梗死并脑出血，

＋E4A示K3.15mol/l,Clˉ3.3mol/l.ECG示窦性心律,BR正常，胃液OB（+）。遵医嘱完善相关检查，予以中心吸氧，改善脑缺氧，予以禁食、补液、护胃、改善循环、护心、稳定斑块、减轻脑水肿等对症处理。

目前诊断：

1、 脑梗死后并出血 2、多发腔隙性梗死 3、消化道出血 4、高血压3级（极高危）

5、冠心病、心绞痛型、新功能不全

目前护理的主要问题

1、 急性意识障碍，与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关

护理措施：（1）急性期绝对卧床休息2-4周，抬高床头15-30，以减轻脑水肿

(2)保持环境的安静，安全

（3）保持呼吸道的通畅

（4）严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录

2、 营养失调低于机体需要量，与长期进食减少有关

护理措施：（1）注意鼻饲饮食的营养，应予以高蛋白，高维生素，易消化的流质，保证机体的需要量。

（2）监测24h出入水量，定期检测白蛋白等指标的变化。

3、皮肤完整性受损，与长期卧床有关

护理措施：（1）保持床单位的清洁、干燥，及时更换汗湿的被服，有条件者可使用气垫床

（2）每2h翻身一次，翻身时注意避免推拉拖等动作，骨隆突处垫软枕。

（3）病人衣物应宽松，为棉织品、勤更换。

（4）合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。

（5）每天早晚各检查1次，以确定有无肤色改变，以便早期处理

4、有误吸的危险，与鼻饲有关

护理措施：（1）每次鼻饲前摇高床头，确定胃管在胃内才可喂食。

（2）每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间为2～3小时，鼻饲前回抽，鼻饲时推注速度不宜太快。

5、有感染的危险，与长期卧床留置胃管有关

护理措施：（1）严格执行无菌操作,做好口腔护理

（2）严密观察与感染有关的早期迹象

（3）按医嘱使用抗生素

6、焦虑，与知识缺乏有关

护理措施：（1）给病人做相关疾病知识的健康宣教，让病人了解疾病的发展过程及转归

（2）给病人做好相应的心理疏导

第二篇：5月份护理查房

神经内科五月份护理查房

查房日期：2015.05.11

主查人：朱秀英

参加人员：神经内科全体护理人员

责任护士：孙颖N2

责任组长：韩琼N2

病情汇报：64床，赵建荣，男，75岁，患者因“急起口齿不清伴左侧肢体无力、 麻木”于20xx年06月26日19:30分收治入院。入院时神志清，精神差，测T:36.4，P:72次/分，R19次/分，BP：189/98mmHg,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.5mm。入院后予以一级护理，低盐低脂，吸氧，心电监护，测神志，瞳孔，血压，血氧饱和度，脉搏,呼吸,血压q2h。治疗上予以活血化瘀,降颅内压,营养神经,改善微循环，拜阿司匹林，抗血小板聚集，立普妥降血脂等对症治疗。 入院诊断：脑梗塞

专科查体：患者右侧肢体肌力为5级，患者左侧肢体肌力为3级。右侧巴氏征（—），左侧巴氏征（+）,脑膜刺激征为（—）。GCS评分为15分，坠床/跌倒评分为4分，Braden评分为16分。

既往史 家族史 过敏史：患者有高血压病史多年，长期饮酒及吸烟史。否认有食物药物过敏史。

辅助检查：头颅MRI示:脑桥右侧急性脑梗死

患者今日入院第八天，处于稳定期。

存在的护理问题及目标：

1.生活自理缺陷：与偏瘫，长期卧床有关 目标：患者住院期间生活基本得到满足

2.躯体移动障碍：与偏瘫、年老体弱有关 目标：患者能掌握移动身体的正确方法，在帮助下可进行活动

3.便秘：与长期卧床，肠蠕动减少有关 目标：患者3日内排软便一次

4.焦虑：与担心疾病预后有关 目标：一周内患者焦虑症状减轻或消失

5.知识缺乏：与信息来源有限有关 目标:患者住院期间能了解疾病相关知识

6.有坠床的危险：与长期卧床，偏瘫有关 目标：患者住院期间无坠床的发生

7.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，偏瘫有关 目标患者住院期间皮肤完好无破损

8.有废用综合症的危险：与长期卧床，偏瘫有关 目标：患者住院期间未发生爪形手，足外展。

9.有肺部感染的危险：与长期卧床有关 目标：患者住院期间未发生肺部感染

10.有下肢深静脉血栓的危险:与偏瘫、血流改变、血液粘稠有关 目标：患者住院期间能及时发现并了解下肢深静脉血栓的症状

护理措施

1.按一级护理的要求，1小时巡视病房一次，密切观察患者的生命体征，神志，瞳孔的变化。

2.准确及时地用药，并观察药物的疗效及不良反应。应用脱水剂者，应密切观察尿量，定期检查肾功能。

3.指导患者低盐低脂饮食，避免刺激性食物、蛋黄、动物内脏、油条等食物。便秘者，按摩腹部，多食蔬菜水果，遵医嘱予以每晚果导片1#。勿用力排便，必要时予以灌肠。

4.做到基础护理，满足病人的基本生活需要。做好安全指导，拉好床栏，防坠床。要求家属24小时不间断陪护。

5.每2小时翻身拍背一次，每日摇高床头30?，以减少肺部感染的发生。

6.多与患者沟通交流，消除其焦虑心理。多鼓励患者，增加患者的信心。

7.指导患者学会躯体移动的正确方法，指导患者康复锻炼，予以被动运动，按摩患肢一日3次，每次20min，保持肢体良姿位，并每天给予病人双下肢进行踝泵运动。有计划的选择静脉，避免下肢进行穿刺，以减少下肢深静脉血栓的发生。

8.向患者讲解疾病的相关知识及注意事项。

床边评估患者

1.赵爷爷，你好，我是你的责任护士孙颖 （患者有反应，神志清）

2..床边测生命体征 （生命体征平稳）

3.检查头发、面部 （头发、面部清洁）

4.看瞳孔大小、对光反射、鼻粘膜、口腔黏膜 （瞳孔等大等圆为2.5mm对光反射灵敏、鼻腔、口腔黏膜完好）

5.问家属，赵爷爷最近睡眠怎么样？（睡眠良好）

6.吃饭多吗？一天吃几顿？ （营养良好）

7.检查有无颈项强直 （无颈项强直)

8.嘱患者抬左上肢，能抬起，不能对抗阻力 （左上肢肌力3级）

9.嘱患者抬左下肢，能抬起，不能对抗阻力 （左下肢肌力3级）

10.嘱患者抬右上肢，抬起 （右上肢肌力5级）

11.嘱患者抬右下肢，抬起 （右下肢肌力5级）

12.检查右足底 ，小腿有无水肿 （巴氏征阴性，无水肿）

13.检查左足底 ，小腿有无水肿 （巴氏征阳性，无水肿）

15.两人协助患者翻身至左侧，检查右后背皮肤 （皮肤完好）

16.两人协助患者翻身至右侧，检查左后背皮肤 （皮肤完好）

16.评估坠床/跌倒评分，Braden评分 具体说 （4分、16分 ）

17.感谢患者配合

今日评价

1.患者生命体征平稳，神志清，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆，直径2.5mm。

2.患者生活需要得到满足。

3.患者皮肤完好无破损。

4.患者能掌握正确移动身体的方法，在帮助下可进行活动。

5.及时准确地完成各种治疗。

6.患者今日解软便一次。

7.患者焦虑症状仍存在，但有所减轻。

8.患者无坠床的发生。

9.患者无爪形手，无足外展的发生。

10.患者双下肢无红肿，无压痛，无水肿，无皮温升高。

11.患者积极进行患肢的锻炼，保持肢体良姿位的摆放。

12.患者初步了解本疾病的相关知识及注意事项。

评价指导（朱秀英 护士长）:韩琼，你是该患者的责任组长，你觉得孙颖同志汇报的患者九知道完整吗？有没有需要补充的？

韩琼（护师）：九知道很完整，重点突出，体现专科特点。

朱秀英护士长：张锦，你来回答一下，下肢深静脉血栓形成的临床表现有哪些？如何预防？

张锦（护士）：临床表现1.患肢肿胀，伴皮温升高。

2.局部剧痛或压痛。

3.Homans征阳性，作踝关节过度背屈试验可致小腿剧痛。

预防：1.适当运动，促进静脉回流。长期卧床和制动患者，加强床上运动；血液处于高凝状态者，可预防性应用抗凝药物。

2.保护静脉：长期输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺。尽量避免在下肢静脉输液。

3.戒烟。

4.进食低脂、高纤维饮食，保持大便通畅。

朱秀英护士长：张静，你来回答一下，肌力的分级？

张静（护师）：0级：完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级：可移动位置但不能抬起。

3级：肢体能抬离但不能对抗阻力。

4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱。

5级：肌力正常

总结（朱秀英护士长）：今天我们共同学习脑梗塞患者的护理，进行这个护理查房来让大家对患者进行进一步的护理和观察病情，提高护理的质量。掌握脑梗塞的护理常规及相关护理问题，肌力的分级，希望大家把学到的知识运用于临床实践中，提高专业知识内涵。