脑梗塞护理查房

时间： 20xx年9月19日

地点：急诊科二楼医办

主持人：徐晓霞

主讲人：袁军红

参加人员：

目 录：1概述2护理评估3护理诊断4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导

概述：病因：脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

先兆症状：脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视 。

类型

脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。

(一)

1．动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

2．动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

3．高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

4．血液病 红细胞增多症等易发生血栓。

5．机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变 。

(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是带进颅内的固体、液体、或气体将某一支脑血

管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

1．心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

2．非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞 。

护理评估：现病史：患者阿丽玛达依，女性，77岁，主因“右侧肢体活动不灵2天”来我院就诊，门诊于20xx年8月29日17:00以“脑梗塞、高血压三级”收住我科。首测T：37.2度 P74次/分 R21次/分 Bp170/100mmhg。观察患者神志清楚，言语欠流利，伸舌右偏，表情淡漠，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。右侧肢体肌力约0级，遵医嘱予重症监护、心电监护，绝对卧床休息、留置导尿，低盐低脂易消化饮食，持续吸氧、气垫床，治疗予

抗炎、扩管、降颅压抗凝抗凝、营养脑细胞、等对症治疗

既往史：既往高血压10年，最高Bp200/110mmhg，未规律口服降压药物治疗。 辅助检查：

8月29日CT示：左侧枕顶叶片状低密度影 考虑：脑梗塞；

8月29日生化示：葡萄糖（GLU）7.08

K＋ 3.2mmol/l ↓ ；

8月29日血常规示：未见异常；

9月4日CT示：左侧颞叶、左侧侧脑室旁脑梗塞；

8月29日EKG示：心率74次，右心室肥大、U波出现（低钾血症）； 初步诊断1.脑梗塞 2.高血压3级(极高危) 3.低钾血症

最后诊断：1.脑梗塞2.高血压3级(极高危) 3.低钾血症4.慢性支气管炎5.慢性肺源性心脏病 护理诊断：一.调节颅内压能力下降二.营养失调：低于机体需要量三.皮肤完整性受损的危险

四.便秘五.语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症出血

一、调节颅内压能力下降: 与水肿压迫脑组织有关

预期目标: 生命体征正常,无颅内高压症状出

护理措施

1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。

2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。

4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。

5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。

护理评价

患者生命体征正常，无颅内高压出现。

二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关

预期目标：病人保持良好的营养状态

护理措施

1）给予糊状流食或半流食，小口进食。

2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

护理评价

患者神志清楚，可用健侧自行进食

三、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

预期目标：皮肤完整无破损

护理措施

1）保持床单位干燥整洁。

2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。

5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

6）使用气垫床

护理评价

患者住院期间皮肤完整无破损

四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次

护理措施

1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。

4）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价

患者自主每天排便一次。

五、语言沟通障碍: 与语言中枢功能受损有关

预期目标: 能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。 护理措施

1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。

2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。

3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。

护理评价

8月31日患者能表达自己的感受。

六、躯体移动障碍: 与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强

护理措施

1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。

2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。

3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。

4）告知患者功能锻炼的正要性。

护理评价

现患者肢体肌力入院第三天明显改善。

七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关

预期目标：患者无出血倾向

护理措施

1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。

2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。

护理评价

患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。

健康教育从三方面做健康教育： 1、心理护理：（1）多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视（ 2 ）向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：（1）指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。（2）控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿3、休息活动指导（1）急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。（2）病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。出院指导：1、指导患者出院后注重休息，增加营养，增强体质。2、出院后继续坚持肢体功能锻炼及语言沟通。3、坚持按时服药，巩固疗效，口服阿司匹林要注意观察有无黑便情况。4、注意保持皮肤清洁。5、定时监测血压，定期复诊。

第二篇：脑梗塞疾病查房icrosoft Word 文档 (5)

1、腰椎骨折病人的卧位护理要点

⑴腰椎单纯性压缩性骨折患者住院后应卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。

⑵在患者受伤椎体下垫以适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度。最佳垫枕高度为10~15cm。

⑶始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。

⑷垫枕表面保持柔软、平整、干燥，以防压伤皮肤。

⑸患者坚持日夜垫枕，疗程不少于6周。鼓励病人以坚强毅力战胜疾病。

⑹在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。 ⑺患者不能坚持需翻身时，给予正确指导并协助。嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。

⑻仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。

2、胸腔闭式引流管护理

1） 保持管道的密闭 ①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；②水封瓶长玻璃管没入水中3～4cm，并始终保持直立；③引流管周围用油纱布包盖严密；④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入；⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置；⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理。

2） 严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌；②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；③引流瓶应低于胸壁引流口平面60~100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔；④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程。

3） 保持引流管通畅 闭式引流主要靠重力引流，有效地保持引流管通畅的方法有：①病人取半坐卧位；②定时挤压胸膜腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压；③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张。

4） 观察和记录 ①注意观察长玻璃管内的水柱波动。因为水柱波动的幅度反映死腔的大小与胸膜腔内负压的大小。一般情况下水柱上下波动4～6cm。若水柱波动过高，可能存在肺不张，若无波动，则示引流管不畅或肺已完全扩张；但若病人出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压的状况，应疑为引流管被血块堵塞，需设法捏剂或使用负压间断抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通畅，并立即通知医生处理；②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录。

3、胸腔闭式引流管拔管

拔管：一般置引流48～72小时后，临床观察无气体溢出，或引流量明显减少且颜色变浅，24小时引流液<50ml，脓液<10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难，即可拔

管。

4、下肢静脉血栓的护理

密切观察患肢周径及颜色的变化：如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻;颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生，积极处置。

抬高患肢，早期活动

戒烟酒

保持大便通畅 ，避免屏气用力。

避免碰撞伤肢：在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。

饮食护理：应给予高维生素、高蛋白、高热量、低脂、低胆固醇富含纤维素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。

注意患肢保暖

患肢制动,不得按摩或做剧烈运动

正确使用弹力绷带

每日定时对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉、足动脉搏动情况

测量双下肢同一平面的周长并记录

静脉穿刺忌选择患肢作为注射对象，并不宜点滴大量高渗糖，少用造影剂

抬高患肢：急性期嘱患者卧床休息并抬高患肢20°—30°，以利静脉回流，减轻水肿。