现场调解协议书
编号:
违反治安管理行为人 性别
年龄
工作单位及职业 家庭住址 联系方式
被侵害人 性别 年龄 身份证件及
号码
工作单位及职业 家庭住址
联系方式主要事实:
当事人调解要求:
责任承担及理由:
调解情况:
经调解,双方自愿达成如下协议:
本协议自双方签字之时起生效,并当场履行,公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。本协议书一式三分,双方当事人各执一份,调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人(签名):
被侵害人(签名):
调解民警:
(安安物业印章) 年 月 日
经调解
第二篇:社区调解协议书
下沙街道中沙社区人民调解委员会
人 民 调 解 协 议 书
受理编号:ZS00
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址;
法人及社会组织的名称、地址、法定代表姓名和职务):
申请人:
被申请人:
纠纷简要情况:
经调解,双方当人于 年 月 日自愿达成如下协议:
本协议一式 份,由当事人各执一份,社区调解委员会留存一份,
备份一份。
本协议经本案当事人签盖章后即具法律效力。依照《杭州市人民
调解条例》第四十五条之规定,人民调解协议具有民事合同性质,当
事人应当自觉履行。
当事人(签名):
调解员(签名): 记录人(签名):
中沙社区人民调解委员会
年 月 日