编号：坝调2011第 号
人民调解协议书
申请人：
被申请人：
本案当事人自愿将纠纷申请
经审查，本案符合人民调解委员会受理
条件；在人民调解员 主持调解下，达成本协议。
基本案情：
协议内容：
1
履行协议的方式： 履行协议的地点： 履行协议的期限： 本协议经本案当事人签字、盖章，人民调解员签名，人民调解委
员会盖章即发生法律约束力。当事人应严格遵守、自觉履行，不得擅自变更或者解除本调解协议。
本协议一式 份，由当事人各执一份，人民调解委员会留存
一份，具有同等效力。
当事人（签字或盖章）
调解员（签字） 人民调解委员会（盖章）
签订日期 年 月 日
2
第二篇：20xx年人民调解协议书格式
人民调解委员会
调解卷宗
卷宗类别：
卷 名：
年 度：
人民调解员：
调解日期：
立 卷 人：
立卷日期：
保管期限：
备 注：
卷 宗 内 目 录
人民调解申请书
申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
被申请人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷简要情况：
当事人申请事项：
1、
2、
3、
人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日
人民调解受理纠纷登记表
年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人民调解委员会主动调解），调解 与
之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：①当事人申请书；②人民调解委员会主动调解
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会
年 月 日
人民调解调查记录
时间： 地点：
事由： 参加人：
被调查人：
记录:
被调查人（签名）
调 查 人（签名）
记 录 人（签名）
人民调解记录
时间： 地点：
事由： 参加人：
当事人：
记录:
当事人（签名）
调解员（签名）
参加人（签名）
记 录 人（签名）
年 月 日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名盖章或按手印）
当事人（签名盖章或按手印）
人民调解员（签名）
记录人（签名）
人民调解委员会 年 月 日
人民调解协议书
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名、盖章或按手印）：
当事人（签名、盖章或按手印）：
参加人（签名、盖章或按手印）：
人民调解员（签名） 记录人（签名）
人民调解委员会（印章）
年 月 日
人民调解口头协议登记表
编号：
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
当事人姓名 性别 民族 年龄
职业或职务 联系方式
单位或住址 身份证号码
纠纷主要事实、争议事项：
经调解，于 年 月 日达成如下协议：
履行方式、时限
人民调解员（签名）
人民调解委员会（印章）
年 月 日
人民调解回访记录
回访对象 调解协议编号
回访事由 回访时间
回访情况：
受访人（签名）
回访人（签名）： 年 月 日
人民调解委员会
年 月 日
卷宗情况说明
立卷人